Cirrosi biliare primitiva: osservazioni, caratteristiche cliniche, studi di laboratorio e trattamento

Cirrosi biliare primitiva: osservazioni, caratteristiche cliniche, studi di laboratorio e trattamento!

La cirrosi biliare deriva da una lesione o da un'ostruzione prolungata del sistema biliare intra-epatico o extra-epatico.

io. La cirrosi biliare primitiva (PBC) è causata dall'infiammazione cronica e dall'ostruzione fibrosa della bile intraepatica senza dotto.

iii. La cirrosi biliare secondaria si verifica a causa dell'ostruzione di lunga data dei maggiori dotti biliari epatici.

Tuttavia, sia la cirrosi primaria che la cirrosi secondaria possono avere caratteristiche cliniche simili. La cirrosi biliare primitiva (PBC) è una malattia cronica di eziologia sconosciuta che colpisce soprattutto donne anziane. Vi è infiammazione cronica e necrosi dei dotti biliari intraepatici con conseguente colestasi intraepatica cronica e il paziente progredisce lentamente verso la cirrosi biliare.

Qualsiasi agente tossico o organismo infettivo non è stato identificato come causa di PBC. Sindromi somiglianti a PBC possono seguire l'ingestione di farmaci come la clorpromazina o gli steroidi contraccettivi.

La causa della PBC non è nota. Si ritiene che la PBC sia una malattia autoimmune dovuta alla seguente osservazione:

io. Più del 90% dei pazienti con PBC hanno anticorpi auto anti-mitocondriali circolanti (AMA). (Gli anticorpi anti-mitocondrio sono raramente rilevabili in altre forme di malattie del fegato.) Gli anticorpi anti-mitocondriale reagiscono con 3-5 protezioni interne della membrana mitocondriale, che sono enzimi del complesso piruvato deidrogenasi (PDC), la catena ramificata cheto-acido deidrogenasi complesso (BCKDC) e il complesso chetoglutarato deidrogenasi (KGDC).

L'autoantigene principale della PBC è la diidrolipoamide acetiltransferasi, il componente E2 74 KD del PDC. Il legame degli anticorpi all'antigene inibisce l'attività enzimatica complessiva del PDC. Non è noto il ruolo patogeno, se esiste, degli anticorpi anti-mitocondrio.

ii. Un alto livello di IgM sierica e crioglobuline comprendenti complessi immuni, che sono in grado di attivare le proteine ​​del complemento, si trovano nell'80-90 percento dei pazienti con PBC.

iii. L'epitelio biliare dei pazienti con PBC è stato trovato per avere un'abbondante espressione di molecole MHC di classe 1, che suggeriscono che le cellule epiteliali biliari possono agire come cellule presentanti l'antigene.

iv. I linfociti si trovano nelle regioni portale che circondano i dotti biliari danneggiati. Le caratteristiche istologiche assomigliano a quelle della malattia del trapianto contro l'ospite dopo il trapianto di midollo osseo suggerendo che il danno del dotto biliare può essere immuno-mediato. Le caratteristiche istologiche della PBC sono state descritte in quattro fasi, sebbene spesso vi sia una sovrapposizione tra gli stadi e più di uno stadio può essere visto nella biopsia di un paziente con PBC.

Fase I:

La lesione precoce consiste in aree localizzate di infiltrazione linfocitaria di dotti biliari intraepatici e necrosi di cellule epiteliali biliari. Queste lesioni possono essere granulomatose nelle immediate vicinanze.

Fase II:

Vi è marcata proliferazione dei dotti biliari, infiltrazione di aree portali con cellule linfoidi e fibrosi portale iniziale.

Fase III:

C'è una scarsità di dotti biliari nelle triadi portale e una maggiore fibrosi portale.

Stadio IV:

Lo stadio IV è associato alla cirrosi biliare e ad un marcato aumento del rame epatico.

La necrosi epatocellulare non è una caratteristica comune dello studio istopatologico della biopsia epatica da pazienti con PBC. Le plasmacellule nelle triadi portale sono prevalentemente cellule di secrezione di IgM. Le cellule T CD4 ⁺ sono predominanti nelle triadi portale. Le cellule T CD8 ⁺ sono osservate in prossimità di cellule epiteliali danneggiate. L'espressione dell'antigene HLA-DR è aumentata sulle cellule epiteliali delle vie biliari, una caratteristica associata ad altre forme di autoimmunità.

v. È stata segnalata un'aumentata prevalenza di anomalie immunologiche da membri della famiglia di pazienti con PBC. Il 90 percento dei pazienti con PBC sono donne.

VI. Inoltre, la PBC è associata a molte altre malattie autoimmuni (come la sindrome da calcinosi, la sindrome di Sicca, la tiroidite autoimmune, il diabete mellito di tipo 1 e il deficit di IgA).

L'età abituale di diagnosi di PBC è nel quinto e sesto decennio; tuttavia, l'esordio può verificarsi tra il 3 ° e l'8 ° decennio. Sono state segnalate rare aggregazioni familiari.

Caratteristiche cliniche:

Molti pazienti con PBC sono asintomatici e la malattia viene rilevata sulla base di un'elevata fosfatasi alcalina sierica rilevata durante uno screening di routine. I pazienti rimangono asintomatici per periodi più lunghi. In definitiva, la maggior parte di essi sviluppa lesioni progressive alle cellule del fegato.

io. La carenza di sali biliari nell'intestino causa moderata steatorrea e compromissione dell'assorbimento di vitamine liposolubili e ipoprotrombinemia.

ii. L'aumento protratto dei lipidi sierici, in particolare il colesterolo, porta alla deposizione lipidica sottocutanea intorno agli occhi (xantelasmi) e alle articolazioni e ai tendini (xantomi).

Per un periodo da mesi a anno, il prurito, l'ittero e l'iperpigmentazione peggiorano. Si sviluppano segni di insufficienza epatocellulare e ipertensione portale. La progressione verso l'insufficienza epatocellulare varia notevolmente tra gli individui; alcuni pazienti asintomatici non mostrano segni di progressione per 10 anni o più, mentre in altri casi l'insufficienza epatica e la morte possono manifestarsi in 5-10 anni dopo i primi segni della malattia.

La diagnosi di PBC è considerata in una donna di mezza età con prurito inspiegato o un aumento della fosfatasi alcalina sierica con caratteristiche cliniche e di laboratorio di compromissione prolungata dell'escrezione biliare. L'anticorpo anti-mitocondrio è un test diagnostico importante; tuttavia, si verificano risultati falsi positivi. Pertanto la biopsia epatica dovrebbe essere eseguita per confermare la diagnosi.

Studi di laboratorio:

io. La diagnosi di PBC allo stadio presintomatico si basa sull'aumento di due volte o maggiore della fosfatasi alcalina sierica.

ii. Anche i livelli sierici di 5'-nucleotidasi e i livelli di γ-glutamil transpeptidasi sono aumentati.

iii. Il titolo di anticorpi anti mitocondrio in più di 1 su 40 è presente in oltre il 90% dei pazienti sintomatici.

iv. Inizialmente, il livello di bilirubina sierica è normale e i livelli di aminotransferasi sono ridotti al minimo. Mentre la malattia progredisce, il livello di bilirubina sierica aumenta. I livelli sierici di aminotransferasi raramente superano da 150 a 200 unità.

v. L'iperlipidemia è comune e il colesterolo nonesterificato sierico è spesso aumentato. Una lipoproteina anormale sierica (lipoproteina X) può essere presente in pazienti con PBC (ma è anche presente in altre condizioni).

VI. I sali di rame del fegato sono elevati. Tuttavia, questo risultato è presente in altre malattie quando c'è colestasi prolungata.

vii. La colangiografia è normale nelle prime fasi, ma può rivelare una distorsione dei dotti biliari dovuta alla cirrosi nelle fasi successive.

In alcuni casi con caratteristiche istologiche di PBC e anticorpi anti-mitocondriali negativi, sono presenti anticorpi anti-nucleari o anticorpi anti-muscolo liscio; e sono designati come colangite autoimmune. Nei pazienti con anticorpi anti-mitocondriali negativi, il tratto biliare deve essere valutato per escludere la colangite sclerosante primaria e l'ostruzione del dotto biliare epatico extra trattabile come la colelitiasi.

Trattamento:

Non esiste una terapia specifica per la PBC. Ursodiol migliora le caratteristiche biochimiche e istologiche della PBC e può migliorare la sopravvivenza. L'ursodiolo probabilmente sostituisce gli acidi biliari idrofobi prodotti endogenamente con ursodesossicolato, un acido biliare idrofilo e relativamente non tossico. Tuttavia, l'ursodiolo non impedisce la progressione definitiva all'insufficienza epatica.

Le vitamine liposolubili A e K devono essere somministrate per via parenterale ad intervalli regolari per prevenire la cecità notturna e correggere l'ipoprotrombinemia. L'integrazione di zinco può essere necessaria se la cecità notturna è refrattaria alla terapia con vitamina A.

I pazienti devono essere periodicamente valutati per osteomalacia e osteoporosi mediante densimetria ossea e trattati con integratori di calcio, estrogeni e / o agenti bisfosfonati più recenti. I corticosteroidi sono controindicati perché esacerbano la malattia metabolica delle ossa e complicano la malattia. I risultati del trapianto di fegato di pazienti con PBC sono eccellenti. La ricorrenza di PBC dopo trapianto di fegato è rara.