Anemia emolitica autoimmune: studi e terapia labirintica

Anemia emolitica autoimmune: studi e terapia labirintica!

Nei pazienti con anemia emolitica autoimmune (AIHA) gli anticorpi sono indotti contro gli antigeni del sé sulla superficie dei globuli rossi.

Le ragioni per lo sviluppo di autoanticorpi contro antigeni sulla superficie dei globuli rossi non sono noti. In alcuni casi, gli autoanticorpi possono essere indotti dopo infezioni (ad es. Polmonite da Mycoplasma, virus Epstein-Barr).

L'incidenza di AIHA è stimata in 10 casi per 1 milione di popolazioni. In molti pazienti, gli AIHA sono associati ad altri disturbi. Circa il 40 percento di AIHA sono associati a una malattia di base, mentre altri sono idiopatici. Il test anti-globulina di Coombs è un'indagine importante nella diagnosi delle anemie emolitiche autoimmuni.

Anemia emolitica autoimmune anticorpo caldo:

L'anemia emolitica autoimmune anticorpo caldo è il tipo più comune di anemie emolitiche immuni. L'anemia emolitica anticorpale calda può essere idiopatica o secondaria ad altre patologie autoimmuni (come il LES), malignità (come la leucemia linfatica cronica, linfomi) o infezioni virali (come l'HBV).

L'anemia emolitica anticorpale calda è dovuta agli autoanticorpi IgG e gli anticorpi reagiscono con gli antigeni RBC a temperatura corporea. Occasionalmente, gli anticorpi sono IgA e raramente IgM. Gli antigeni sulla superficie dei globuli rossi, con cui reagiscono gli anticorpi caldi, sono di solito determinanti nel complesso Rh.

patogenesi:

I globuli rossi nei pazienti con anemia emolitica anticorpale calda sono emolisi mediante due meccanismi:

1. Il frammento del complemento C3b formato durante l'attivazione del complemento aderisce alla superficie dell'RBC. (I macrofagi hanno recettori per la regione Fc di anticorpi IgG e C3b). Gli anticorpi IgG e C3b rivestiti si legano ai loro rispettivi recettori sui macrofagi, che portano all'inglobamento e alla distruzione dei globuli rossi da parte dei macrofagi nella milza e nel fegato. Questo emolisi extra-vascolare è il meccanismo più comune di emolisi nell'anemia emolitica autoimmune anticorpo caldo.

L'aderenza mediata da anticorpi e C3b dei globuli rossi ai macrofagi aumenta quando i globuli rossi passano attraverso le corde e i seni della milza, il che porta i globuli rossi in un più stretto contatto con i macrofagi splenici. Se i macrofagi inglobano solo una parte dell'RBC, l'RBC rimanente diventa uno sferocita. Poiché il globulo sferocitico ha una morfologia alterata, anche lo sferocita viene distrutto dalla milza.

2. Gli anticorpi caldi si legano agli antigeni sulla superficie dei globuli rossi e attivano la via classica del complemento che porta alla formazione di complessi di attacco di membrana (C5b-C9) che lisano i globuli rossi. L'anticorpo caldo HA è più comune negli adulti (in particolare le donne), anche se può verificarsi a tutte le età.

Immagine clinica:

La presentazione clinica dei pazienti con anemia emolitica anticorpale calda dipende dal fatto che l'insorgenza dell'emolisi sia graduale o brusca e dalla gravità della distruzione dei globuli rossi. Un individuo con lieve emolisi può essere asintomatico. Nella forma più lieve della malattia, un test diretto positivo di Coombs è l'unica manifestazione. Nei casi più gravi, il paziente può presentare angina e evidenza di scompenso cardiaco.

La possibilità di farmaci che possono causare anemia emolitica dovrebbe essere esclusa prima. La maggior parte dei pazienti sintomatici presenta anemia da moderata a grave (livelli di emoglobina da 60 a 100 g / l), conta dei reticolociti dal 10 al 30 percento (conteggio assoluto da 200 a 600 x 10 μl), sperocitosi e splenomegalia.

io. I pazienti con HA grave si presentano con emoglobinemia, emoglobinuria e shock. Tachicardia, dispnea e debolezza si verificano in pazienti con grave anemia. I pazienti con emolisi fulminante devono essere trattati in modo aggressivo.

ii. L'ittero può verificarsi a causa di un aumento della bilirubina ematica indiretta. I livelli di bilirubina sono raramente superiori a 4 mg / dl nell'emolisi, a meno che non siano complicati dalla malattia epatica o dalla colelitiasi.

iii. Possono anche essere presenti manifestazioni relative alla malattia di base (come autoimmunità e malignità).

Studi di laboratorio:

io. CBC:

Sono presenti caratteristiche di anemia. Un aumento di RDW è una misura di anisocitosi, che è probabile nell'anemia emolitica. La conta piastrinica aiuta ad escludere un'infezione sottostante o malignità ematologica (nella maggior parte delle anemie emolitiche la conta piastrinica è normale). Trombocitopenia può verificarsi in SLE e leucemia linfatica cronica. L'alta emoglobina corpuscolare media (MCH) e la concentrazione di emoglobina medio alta e corpuscolare (MCHC) suggeriscono la sferocitosi.

Conteggio dei reticolociti:

Un aumento della conta reticolocitaria è un criterio dell'anemia emolitica, ma non è specifico per l'anemia emolitica. La conta reticolocitaria può essere normale o ridotta nei pazienti con soppressione del midollo osseo, nonostante l'emolisi in corso.

ii. La sindrome di Evans:

Trombocitopenia immunitaria associata a un test di Coombs diretto positivo, in cui anticorpi separati sono diretti contro piastrine e globuli rossi. Occasionalmente si può verificare trombosi venosa.

iii. Striscio di sangue periferico: sono presenti gli spherociti.

iv. Il siero LDH (acido lattico deidrogenasi) viene aumentato, ma non è specifico per l'emolisi. Un aumento degli isoenzimi LDH 1 e 2 è più specifico per la distruzione dei globuli rossi; tuttavia, questi enzimi sono aumentati anche nei pazienti con infarto miocardico.

v. aptoglobina sierica:

L'aptoglobina sierica è un reagente di fase acuta. Una bassa aptoglobina sierica è un criterio per l'emolisi da moderata a grave. Una diminuzione dell'aptoglobina è più probabile nell'emolisi intravascolare rispetto all'emolisi extravascolare. Tuttavia, i livelli di aptoglobina possono essere aumentati con l'infezione concomitante e altri stati reattivi, e quindi mascherare l'emolisi. Nei pazienti associati alla malattia epatocellulare, la sintesi dell'aptoglobina stessa diminuisce.

VI. Siero bilirubina indiretta:

Il livello di bilirubina indiretta (non coniugata) è elevata in emolisi; ma il livello di bilirubina non coniugato è anche aumentato nella malattia di Gilbert. Il livello di bilirubina indiretta è solitamente inferiore a 4 mg / dl nell'emolisi. Un livello più elevato di bilirubina indiretta suggerisce emolisi e compromissione della funzionalità epatica o colelitiasi.

vii. Le feci e l'urobilnogeno urinario possono essere notevolmente aumentati.

viii. La sopravvivenza dei globuli rossi [sopravvivenza del cromo 51 (Cr51)] dimostra una riduzione della sopravvivenza dei globuli rossi. Questa indagine è usata raramente. È necessario quando la storia clinica e gli studi di laboratorio non possono stabilire una diagnosi di emolisi.

ix. Studi serlogici:

un. Globuli rossi del paziente:

Il test antiglobulina diretto è positivo (test antiglobulina diretto per IgG da solo, complemento da solo, e IgG e C3 sono positivi nel 30, 20 e 50 percento dei pazienti, rispettivamente).

L'eluito dai globuli rossi è positivo per le IgG (ma l'eluito è negativo per IgG, se i globuli rossi sono rivestiti con complemento da solo).

b. Siero del paziente:

Il siero del paziente è positivo per il test indiretto di Coomb a 37 ° C.

Il 50-60 percento dei sieri dei pazienti è positivo con globuli rossi non trattati; e il 90 percento dei sieri dei pazienti è positivo con globuli rossi trattati con enzima. Gli anticorpi caldi sono solitamente IgG, ma possono essere IgM, IgA o entrambi.

Trattamento:

Il trattamento di solito non è necessario per i pazienti con malattia emolitica dell'anticorpo caldo lieve. Il primo farmaco scelto sono i corticosteroidi. Al paziente viene somministrato prednisone, fino a quando il livello di emoglobina raggiunge il livello normale, e quindi si assottiglia per un periodo di diversi mesi.

I pazienti che non rispondono alla terapia steroidea o che non tollerano gli steroidi sono trattati con splenectomia. I pazienti refrattari ai corticosteroidi e alla splenectomia sono trattati con farmaci immunosoppressivi come l'azatioprina e la ciclofosfamide.

L'IVIg può arrestare rapidamente l'emolisi:

I pazienti con anemia grave necessitano di trasfusioni di sangue. Se possibile, la trasfusione di sangue dovrebbe essere evitata, dal momento che i globuli rossi donatori trasfusi vengono rapidamente distrutti. Gli anticorpi caldi sono in grado di reagire con quasi tutti i normali RBC donatori; e quindi, la corrispondenza incrociata è difficile o addirittura impossibile. Il sangue meno compatibile dovrebbe essere usato per la trasfusione.

Gli autoanticorpi sulla superficie degli RBC del paziente vengono eluiti e gli RBC vengono utilizzati per adsorbire ulteriori autoanticorpi nel siero del paziente; il siero del paziente così liberato dagli autoanticorpi viene quindi testato per la presenza di alloanticorpi agli RBC donatori.

ABO compatibile, RBC abbinati in questo modo vengono trasfusi lentamente. Il rischio di emolisi acuta del sangue trasfuso è alto. Il grado di emolisi dei globuli rossi trasfusi dipende dalla velocità di infusione; pertanto è raccomandata una trasfusione lenta di globuli rossi compressi.

Malattia dell'emagglutinina fredda:

Gli autoanticorpi che reagiscono con antigeni RBC meglio a temperature inferiori a 37 ° C sono chiamati autoanticorpi reattivi al freddo. Di solito, gli anticorpi a reazione fredda appartengono alla classe IgM e sono associati a una sindrome nota come sindrome da emoagglutinina fredda o malattia da agglutinina fredda (CAD). La CAD è la seconda causa più comune di anemia emolitica autoimmune (la prima è l'anemia emolitica immunitaria mediata da autoanticorpi).

Le sindromi fredde di agglutinine possono essere primarie o possono essere secondarie a infezioni o tumori maligni.

io. Le agglutinine fredde transitorie si verificano comunemente in due infezioni. Mycoplasma pneumoniae e mononucleosi infettiva (causata dal virus Epstein-Barr). In queste due condizioni le agglutinine fredde si verificano solitamente a bassi livelli e di solito non causano sindromi cliniche; tuttavia, occasionalmente può verificarsi emolisi. In altre infezioni virali, le agglutinine fredde sono meno frequenti e le loro manifestazioni sono generalmente benigne.

ii. Nei casi associati a disordini proliferativi della linfa, gli anticorpi monoclonali prodotti causano agglutinazione a freddo. L'agglutinina fredda è generalmente una paraproteina IgM k monoclonale. Occasionalmente si trovano agglutinine fredde in pazienti con neoplasie non linfoidi.

Le agglutinine fredde sono solitamente dirette contro gli antigeni I / i sulla superficie dei globuli rossi.

iii. Le emoagglutinine fredde che reagiscono più fortemente con i globuli rossi adulti (quelli del cordone ombelicale) sono chiamati anticorpi anti-I. Gli anticorpi anti-I si verificano nell'infezione da polmonite da Mycoplasma e nella proliferazione linfatica benigna (gammopatia monoclonale cronica fredda agglutinina).

iv. Le agglutinine fredde che reagiscono fortemente con i globuli rossi del sangue del cordone ombelicale sono chiamate anticorpi anti-i. Gli anticorpi anti-i si verificano nei linfomi aggressivi e nella mononucleosi infettiva. (L'antigene è normalmente presente sulla membrana cellulare dei linfociti Probabilmente, gli anticorpi anti-i sono indotti a lisare i linfociti B infettati dal virus EB, come meccanismo protettivo.) Gli anticorpi IgM del CAD sono diretti contro l'I / i antigeni su globuli rossi. Sono state anche riportate le specificità antigene delle agglutinine fredde diverse dal sistema 1 / i inclusi Pr, M, P e Lud e anti-Gd, anti-FI e anti-Sa.

Gli anticorpi IgM si legano agli antigeni sulla superficie dei globuli rossi e attivano la via classica del complemento. I globuli rossi normali sono marcatamente resistenti all'azione emolitica delle proteine ​​del complemento, poiché esistono diversi meccanismi che impediscono la lisi mediata dal complemento dei globuli rossi. Pertanto, è necessaria una massiva attivazione del complemento (come il raffreddamento improvviso) per indurre emolisi grave ed emoglobinuria.

Gli anticorpi IgM si legano ai globuli rossi e agglutinano i globuli rossi a temperature inferiori a 37 ° C e al massimo a 0-5 ° C, causando un flusso alterato di sangue nelle dita, nel naso e nelle orecchie.

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Il legame di IgM con gli antigeni sulla superficie dei globuli rossi porta all'attivazione del complemento e i frammenti del complemento formati durante l'attivazione del complemento aderiscono alla superficie dei globuli rossi.

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Quando i globuli rossi ricoperti di IgM e C3b circolano verso i tessuti più caldi, l'IgM si dissocia dai globuli rossi, mentre il C3b rimane sui globuli rossi.

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I globuli rossi rivestiti con C3b si legano ai recettori C3b sui macrofagi splenici e del fegato, fagocitati e distrutti. Il C3b sugli RBC (che non sono intrappolati dai macrofagi splenico e del fegato) è degradato in iC3b (in presenza del fattore I e del fattore H) e iC3b è degradato in C3c e C3dg (per il fattore I). C3dg sulla superficie dei globuli rossi non è riconosciuto dai macrofagi splenici. Le donne sono più colpite rispetto agli uomini.

Caratteristiche cliniche:

Le emoagglutinine fredde causano manifestazioni cliniche sull'esposizione del paziente a condizioni fredde. Le emoagglutinine fredde possono causare agglutinazione intravascolare di globuli rossi (acrocianosi) e lisi di globuli rossi.

io. L'acrocianosi è la marcata porpora delle estremità, delle orecchie e del naso quando il sangue diventa abbastanza freddo da agglutinare nelle vene; sul riscaldamento, si chiarisce e non ha le caratteristiche vasospastiche del fenomeno di Raynaud. I pazienti possono anche presentare sintomi quando deglutiscono cibi freddi o bevande.

I pazienti con CAD cronica sono più sintomatici durante i mesi freddi. Raramente si può verificare il passaggio dell'urina scura dopo un'esposizione prolungata al freddo. Lo sviluppo di una malattia febbrile in un paziente con CAD cronica può accelerare l'emolisi.

ii. L'emolisi di solito non è grave e si manifesta con lieve reticolocitosi. L'emolisi dovuta all'emoagglutinazione a freddo nei pazienti dipende da molti fattori.

1. Titolo di emoagglutinine:

In generale, il titolo anticorpale sierico delle agglutinine fredde è maggiore di 1 su 2000 nei pazienti sintomatici; il titolo anticorpale può arrivare a 1 su 50.000. (È importante raccogliere campioni di sangue e separare il siero a 37 ° C, altrimenti gli anticorpi possono adsorbirsi ai globuli rossi dei pazienti a temperature più basse e, di conseguenza, il siero separato può avere anticorpi minori.)

2. L'ampiezza termica (la più alta temperatura alla quale l'anticorpo reagisce con RBC) della maggior parte delle emoagglutinine fredde è compresa tra 23 e 30 ° C. Gli anticorpi con un'ampiezza termica superiore (fino a 37 ° C) sono più emolitici.

3. Frequenza e grado di esposizione al freddo.

iii. Sintomi del tratto respiratorio di infezione da polmonite da Mycoplasma.

iv. Sintomi correlati alla malattia di base (malignità) associata alla produzione di agglutinine fredde.

Il CAD adulto a causa di infezioni come la polmonite da Mycoplasma si risolve in genere spontaneamente.

Occasionalmente si sono verificati casi di gangrena e di decessi periferici dopo una prolungata esposizione al freddo.

Studi di laboratorio:

io. CBC:

Le caratteristiche dell'anemia sono viste in CBC. Se le agglutinine fredde si legano e agglutinano i globuli rossi a temperatura ambiente, il volume corpuscolare medio erroneamente alto, l'emoglobina corpuscolare media e la concentrazione media di emoglobina corpuscolare con un basso numero di globuli rossi sono ottenute da contatori di globuli rossi automatizzati.

L'agglutinazione può essere osservata nel sangue anti-coagulato a temperatura ambiente e l'agglutinazione peggiora con la conservazione del sangue a 4 ° C; e l'agglutinazione scompare rapidamente al riscaldamento a 37 "C. Pertanto, il sangue deve essere riscaldato a 37 ° C prima di essere testato. Quindi un'indicazione della presenza di agglutinine fredde in un paziente viene spesso segnalata in primo luogo dal laboratorio clinico. L'agglutinazione a temperatura ambiente può anche interferire con la corrispondenza incrociata del sangue.

ii. Lo striscio di sangue periferico può rivelare la presenza di blocchi di globuli rossi. Gli sferociti possono essere presenti.

iii. Analisi delle urine:

L'emoglobinuria può essere presente. Campione di urina fresco deve essere testato per l'emoglobinuria (perché l'emolisi in vitro di globuli rossi nelle urine può mostrare un risultato falso positivo per l'emoglobinuria). Se è presente emoglobinuria, deve essere eseguito un test DL per escludere l'emoglobinuria da freddo parossistico.

iv. Se le immunoglobuline del siero sono anormali o se le proteine ​​sono rilevate nelle urine, deve essere eseguita l'elettroforesi delle urine per rilevare catene leggere nelle urine.

v. LDH sierico, bilirubina totale e valori di bilirubina indiretta sono elevati, a seconda dell'entità dell'emolisi.

VI. Potrebbe essere necessaria l'elettroforesi delle proteine ​​sieriche e la fissazione immunitaria del siero per rilevare laproproteinemia. Il campione di sangue deve essere tenuto riscaldato dal momento in cui viene raccolto fino a quando non viene testato (se il campione di sangue si raffredda, le agglutinine fredde si attaccano ai globuli rossi e vengono rimosse dal siero e, di conseguenza, può verificarsi un risultato falso negativo).

vii. Il livello sierico di aptoglobina può essere ridotto.

viii. Test per malattie infettive quali EBV, polmonite da Mycoplasma, influenza, HIV, epatite B, epatite C, CMV e malaria.

ix. Test per le malattie vascolari del collagene come il LES, l'artrite reumatoide e la sclerosi sistemica (sclerodermia).

X. Il test di Direct Coombs viene eseguito a 37 ° C con reagenti anti-IgG e anti-complemento mono specifici e mono specifici.

xi. Bassi titoli di agglutinine fredde (1 su 64 o meno) reattivi a basse temperature si trovano comunemente nei sieri di persone sane. L'aumento del titolo di agglutinina fredda dopo infezioni (come EBV, CMV) è transitorio. Le agglutinine fredde si sviluppano nel 60% dei pazienti con mononucleosi infettiva, ma l'anemia emolitica è rara. Il titolo di agglutinina fredda di> 1 su 64 è anormale. Se necessario, il test dell'agglutinina fredda deve essere eseguito anche a 32 e 37 ° C. I test a> 4 ° C sono preziosi, soprattutto per i pazienti pianificati per la chirurgia ipotermica.

xii. Dovrebbe essere ordinato il livello di crioglobulina in pazienti con porpora vasculitica, IgM elevate, anticorpi antiepatite B e anticorpi contro l'epatite C.

xiii. Aspirazione del midollo osseo e biopsia del midollo osseo (se necessario) per escludere malattie neoplastiche o immuno proliferative.

xiv. Studi di imaging.

Trattamento:

Durante un episodio acuto, mantenere il paziente caldo e attendere la risoluzione spontanea. In alcuni casi potrebbe essere necessario un abbigliamento protettivo speciale. Clorambucile e ciclofosfamide sono comunemente usati per il trattamento di pazienti con emolisi associata a gammapatia monoclonale. Ma l'effetto è generalmente marginale.

Il successo del trattamento del neoplasma maligno responsabile dell'agglutinina fredda spesso riduce la gravità dell'emolisi e dei titoli anticorpali. In quei pazienti, nei quali la malattia da agglutinina fredda sembra sorgere spontaneamente, la neoplasia maligna si può sviluppare diversi anni dopo. Glucocorticoides e splenectomia hanno un valore limitato.

La plasmaferesi può essere utile in caso di emergenza ed è utile per preparare i pazienti alla chirurgia ipotermica. In generale le trasfusioni dovrebbero essere evitate. La tipizzazione e la corrispondenza incrociata possono essere difficili a causa dell'agglutinazione di globuli rossi a temperatura ambiente da agglutinine fredde ad elevata ampiezza termica.

Pertanto la corrispondenza incrociata deve essere effettuata a 37 ° C. I globuli rossi lavati e riscaldati possono essere trasfusi per indicazioni cardiovascolari o condizioni ischemiche in qualsiasi parte del corpo. Un riscaldatore di sangue online è utile. Per i pazienti con CAD che richiedono il trapianto di organi, l'organo può essere perfuso con soluzioni calde prima del trapianto per prevenire il danno indotto dal freddo dalle agglutinine fredde nel ricevente.

Anemia emolitica autoimmune mista:

L'emolisi dovuta a agglutinine fredde a volte può essere accompagnata da un anticorpo caldo (IgG) e provocare un'anemia emolitica autoimmune mista (cioè, sindrome da agglutinina fredda e emolisi autoimmune di anticorpi caldi, con un test di Coombs diretto positivo per la presenza di entrambe le IgG e integrare sulla superficie dei globuli rossi). Gli anticorpi IgG e IgM nel sangue dei pazienti con anemia emolitica autoimmune mista possono essere separati in laboratorio. L'anemia emolitica autoimmune mista è più frequente in età avanzata.

Emaglobinuria parossistica a freddo:

L'emoglobinuria parossistica a freddo (PCH) è una rara anemia emolitica autoimmune che si manifesta principalmente nei bambini. PCH si manifesta come emolisi intravascolare massiva con anemia ed emoglobinuria. I pazienti con PCH sono altamente sintomatici, a differenza dei pazienti con altre malattie da agglutinine fredde (CAD).

La patogenesi della malattia divenne evidente con la scoperta di una "emolisina bifasica" nel sangue dei pazienti da Donath e Landsteiner (1904). L'emolisina bifasica (anticorpo che lecca RBC) significa "l'emolisi si attacca ai globuli rossi a freddo e induce l'emolisi quando l'RBC è riscaldato". L'emolisina bifasica è chiamata "anticorpo Donath Landsteiner (DL)" ed è un anticorpo IgG.

io. La PCH colpisce i bambini che seguono una malattia acuta del tratto virale o del tratto respiratorio superiore ed è rara nei bambini più grandi e negli adulti (è stato riportato che gli anticorpi DL si sviluppano dopo l'immunizzazione del morbillo). Nella seconda metà del 19 ° secolo, la causa più comune di PCH era la sifilide congenita o la sifilide terziaria. Con il trattamento di successo della sifilide con antibiotici, la sifilide come causa di PCH è stata quasi eliminata.

Una parte importante di AIHA nei bambini di età inferiore ai 5 anni è causata da PCH. La PCH dovuta a disturbi linfoproliferativi colpisce sia bambini che adulti. Negli adulti, la PCH può verificarsi anche in associazione con infezioni. Esposizione a risultati freddi nel legame di anticorpi bifasici ai globuli rossi nei capillari della pelle; L'anticorpo attiva la via classica del complemento a 37 ° C (quando il sangue entra nella circolazione centrale) e porta all'emolisi intravascolare con conseguente emoglobinemia, emoglobinuria e persino insufficienza renale.

L'anticorpo bifasico viene solitamente prodotto entro 2 o 3 settimane dopo una malattia virale o febbrile acuta. L'anticorpo bifasico si lega all'antigene P (un glicosfingolipide) sui globuli rossi a basse temperature; e l'anticorpo si dissocia dai globuli rossi a 37 ° C quando i globuli rossi raggiungono la circolazione centrale. Pertanto, un test di Coombs diretto con anticorpi anti-IgG produce un risultato negativo.

Si suggerisce che l'organismo infetto possa avere un antigene con somiglianza strutturale con l'antigene P su RBC; e l'anticorpo indotto contro l'antigene dell'organismo infettivo può incrociare reagire con l'antigene P su RBC.

Tutti gli adulti sono positivi all'antigene P. L'antigene P è presente anche sui fibroblasti cutanei e si suggerisce che lo sviluppo dell'orticaria nella PCH possa essere dovuto alla presenza dell'antigene P su queste cellule. In rari casi sono state riportate altre specificità dell'antigene come anti-Tja o anti-I / i.

Caratteristiche cliniche:

La PCH si presenta più comunemente come un episodio acuto correlato a infezioni infantili, che di solito rappresentano un singolo episodio postvirale nei bambini. Entro pochi minuti a poche ore dall'esposizione al freddo, i pazienti sviluppano insorgenza improvvisa di dolore, crampi alle gambe, febbre, brividi e mal di testa; e i pazienti passano l'urina di colore rosso o marrone.

Questi sintomi sistemici generalizzati possono durare per diverse ore. L'oliguria o anche l'anuria possono talvolta svilupparsi. Possono verificarsi orticaria e ittero freddo. C'è un rapido recupero dall'episodio acuto. I pazienti sono solitamente asintomatici tra gli attacchi. PCH a seguito di infezioni virali acute (come il morbillo e la parotite) è auto-limitato, ma può essere grave.

Gli anticorpi Donath-Landsteiner possono essere presenti in circolazione per anni, anche dopo la remissione dell'evento acuto. I pazienti con forma idiopatica di PCH hanno episodi ricorrenti di emolisi quando prevalgono le giuste condizioni.

io. La PCH può essere confusa con l'emoglobinuria parossistica notturna (PNH), poiché entrambe le condizioni sono associate a dolore ed emoglobinuria. Il test di Hams (acid hemolysis) è positivo in PNH. La citometria a flusso mediante anticorpi monoclonali dimostra l'assenza o la marcata riduzione degli antigeni CD55 e CD59 nelle cellule ematopoietiche di EPN.

ii. La malaria di Falciparum può anche essere confusa con la PCH.

iii. La malattia cronica da agglutinine fredde (CAD) può manifestarsi con ematuria dopo esposizione a freddo. CAD può essere confuso con PCH. Per distinguere queste malattie è necessario eseguire il test di agglutinina a freddo e il test DL.

CAD: durante il riscaldamento a 37 ° C gli anticorpi (che agglutinano i globuli rossi a freddo) si dissociano dai globuli rossi e l'agglutinazione scompare.

PCH- Durante il riscaldamento a 37 ° C, i globuli rossi si lisano.

Studi di laboratorio:

io. Emocromo completo

Il conteggio dei reticolociti è solitamente alto dopo episodi acuti. Tuttavia, la reticolocitosi può essere soppressa in seguito a una malattia infettiva acuta.

ii. Lo striscio di sangue periferico può rivelare la presenza di sferociti con l'assenza di aggregazione di globuli rossi (che di solito si riscontra nella CAD).

Monociti e granulociti possono mostrare RBC fagocitati o membrane RBC durante l'episodio acuto.

Lo striscio di sangue periferico viene anche scansionato per i parassiti della malaria.

iii. Analisi delle urine:

un. Nelle prime fasi di un episodio acuto, l'urina è di colore rosso scuro a causa dell'emoglobina libera o marrone a causa della metaemoglobina.

b. Nessun ematuria.

c. Nei pazienti con processo emolitico cronico, l'emosiderina può essere rilevata nelle urine.

iv. I livelli sierici di LDH e di bilirubina indiretta (non coniugata) sono elevati. L'aptoglobina sierica è bassa. C'è emoglobina libera nel plasma.

v. I livelli del complemento sierico sono bassi durante gli attacchi acuti.

VI. Test per malattie infettive come la sifilide e la mononucleosi infettiva.

vii. Test DL:

Il siero del paziente con PCH è incubato con globuli rossi a 4 ° C (CI e C4 sono attivati).

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Quindi il campione viene riscaldato a 37 ° C (ulteriori fasi dell'attivazione del complemento si verificano e si formano i complessi di attacco della membrana C5b-C9 e si verifica l'emolisi).

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Lo sviluppo dell'emolisi rivela la presenza di anticorpi DL nel siero del paziente. L'aggiunta di siero umano fresco fresco o siero di guinea (come fonte di componenti del complemento) migliora l'emolisi in test settimanali o negativi (i componenti del complemento nel siero del paziente potrebbero essere già stati utilizzati durante l'emolisi e, quindi, livelli molto bassi di componenti del complemento possono essere presenti nel siero del paziente).

io. Il test di Direct Coombs mostra un complemento DAT positivo (dovuto all'aderenza dei frammenti C3dg sulla superficie dei globuli rossi) con l'uso di antisieri C3 mono-specifici. (L'IgG DAT è spesso negativo perché l'anticorpo IgG DL si dissocia dai globuli rossi a temperature più calde, durante i quali il test DAT viene solitamente eseguito in laboratorio.Se il sangue viene testato a basse temperature, anche il DAT IgG può essere positivo. per eseguire il DAT sono disponibili nei laboratori di riferimento.)

ii. Test di Coombs indiretto:

Il siero del paziente contenente anticorpi DL è incubato con normali RBC (di controllo); e il campione viene lavato con soluzione salina fredda (per evitare la dissociazione degli anticorpi DL dagli RBC) e successivamente si aggiunge l'antisiero di IgG monospecifico (Coombs; reagent); l'agglutinazione dei globuli rossi indica un test di Coombs indiretto positivo.

iii. Il titolo agglutinergico freddo (antigeni specifici I e i) per escludere una diagnosi di malattia da agglutinina fredda può essere eseguito se il test DL è negativo o equivoco.

iv. Se gli anticorpi DL e i titoli di agglutinina fredda sono negativi, deve essere eseguito un test per l'emoglobinuria parossistica notturna (PNH). La citometria a flusso per rilevare l'antigene CD59 sui globuli rossi è migliore rispetto al test del prosciutto convenzionale e al test dell'acqua zuccherata per rilevare l'EPN.

v. Dovrebbero essere eseguiti anche test per rilevare la malignità sottostante.

Trattamento:

Evitare il freddo coprendo il corpo del paziente è essenziale. Il paziente deve essere tenuto al caldo e fornito con cura di supporto. I corticosteroidi non sono generalmente utili. È necessario il trattamento delle condizioni di base come la sifilide o la neoplasia. La PCH cronica autoimmune può rispondere ai corticosteroidi o ai farmaci citotossici (azatioprina o ciclofosfamide), ma non risponde alla splenectomia.

PCH contro CAD:

L'emolisi intravascolare mediata dal complemento osservata nella PCH è ascritta ai seguenti motivi:

1. Gli antigeni P (che sono riconosciuti dagli anticorpi DL) sono espressi in alta densità sulla superficie dei globuli rossi.

2. Gli anticorpi DL fissano il complemento CI e C4 a temperatura fredda che migliora notevolmente l'attivazione delle fasi rimanenti della cascata del complemento successivamente a 37 ° C.

D'altra parte, la CAD cronica è meno comunemente associata ad emolisi intravascolare clinicamente significativa, nonostante la presenza di titoli molto alti di agglutinine IgM fredde e l'espressione di altissima densità di antigeni sulle membrane RBC.

1. Si suggerisce che gli anticorpi IgM di CAD correggano solo CI a freddo (mentre CI e C4 sono fissati a freddo in PNH); e la successiva attivazione delle fasi rimanenti della cascata del complemento a 37 ° C è meno efficiente.

2. Inoltre, l'ampiezza termica della maggior parte delle agglutinine fredde è bassa; di conseguenza, gli anticorpi si dissociano dalle membrane RBC prima che sia raggiunta la temperatura sufficiente per l'attivazione efficiente del complemento.