Emoglobinuria parossistica notturna: caratteristiche cliniche, studi di laboratorio e trattamento

Emoglobinuria parossistica notturna: caratteristiche cliniche, studi di laboratorio e trattamento!

La PNH è una malattia della clone acquisita caratterizzata dalla produzione di eritrociti anormali, granulociti e piastrine.

Il difetto negli eritrociti li rende più suscettibili al complemento dell'emolisi intravascolare mediata. L'emolisi si traduce in emoglobinuria che si manifesta sotto forma di urina di colore scuro al mattino. Il termine "noctumal" si riferisce alla convinzione che l'emolisi sia innescata dall'acidosi durante il sonno, che attiva le proteine ​​del complemento per emolizzare i globuli rossi anormali; tuttavia, questo concetto è stato smentito; l'emolisi avviene durante il giorno e infatti l'emolisi non è parossistica; ma l'urina concentrata durante la notte produce un drastico cambiamento di colore.

La EPN consiste in una triade di anemia emolitica, pancitopenia e trombosi.

I pazienti con EPN possono presentare una presentazione clinica diversa:

1. I pazienti affetti da EPN possono presentare anemia emolitica a causa della suscettibilità anomala delle membrane RBC all'attività emolitica del complemento.

2. Il paziente affetto da EPN può presentare trombosi nei vasi (quali vasi epatici, addominali, cerebrali e sub-dermici).

3. Il paziente affetto da EPN può presentare una carenza di emopoiesi che può essere lieve o grave, come pancitopenia in anemia aplastica (i pazienti affetti da EPN possono avere una probabilità del 10-20% di sviluppare anemia aplastica, mentre il 5% di pazienti con anemia aplastica eventualmente sviluppare PNH. La natura del legame tra queste due malattie non è nota). Il difetto nella PNH sembra essere una mutazione genetica che porta all'incapacità di sintetizzare l'ancora glicosilfosfatidilinositolo (GPI).

L'ancoraggio GPI lega un certo numero di molecole proteiche alla superficie della membrana esterna, incluse le proteine ​​di superficie regolatrici del complemento [DAF) o CD55, il fattore di restrizione omologa (HRF) o la proteina legante C8 e l'inibitore della membrana della lisi reattiva (MIRL) o CD59].

Queste proteine ​​sulla superficie cellulare interagiscono con le proteine ​​del complemento, in particolare C3b e C4b e dissociano i complessi della convertasi dei percorsi classici e alternativi; pertanto, l'ulteriore attivazione del complemento e gli effetti dell'attivazione del complemento (cioè la lisi delle cellule attraverso il complesso di attacco di membrana C5b-C9) vengono interrotti.

DAF normalmente distrugge i complessi enzimatici sia dalla via classica che da quella alternativa che attiva C3. CD59 inibisce la conversione di C9 dal C5b-C8 in un complesso polimerico capace di penetrare nella membrana cellulare.

Oltre alle proteine ​​di regolazione del complemento sopra menzionate, anche le seguenti proteine ​​sono diminuite o assenti sulle membrane cellulari dei pazienti con EPN.

io. CD58 (antigene della funzione leucocitaria 3)

ii. CD14 (recettore della proteina legante l'endotossina)

iii. CD24

iv. CD16a (recettore di Fey).

La PNH è una malattia clonale acquisita a causa di una mutazione somatica inattivante di un gene sul cromosoma X in una singola cellula staminale anormale. Il gene responsabile della PNH è sul cromosoma X e designato fosfatidil inositolo glican A o PIG-A. Sono state descritte oltre 120 mutazioni del gene PIG-A.

Il gene affetto è importante per la biosintesi dell'ancora GPI. L'assenza parziale o completa dell'ancora GPI ha come risultato bassi livelli o l'assenza di queste proteine ​​sulla superficie esterna della membrana cellulare. Ad oggi, sono state trovate circa 20 proteine ​​sulla superficie dei globuli rossi dei pazienti con EPN.

In un paziente con EPN esistono sia cloni normali di cellule staminali sia cloni anomali di cellule staminali. La proporzione delle cellule staminali del clone normale e anormale varia tra i pazienti e per un periodo di tempo nello stesso paziente.

Pertanto, al momento PNH è definita come perdita parziale o completa di proteine ​​GPI-linked su una popolazione di cellule del sistema ematopoietico. Oltre ai globuli rossi, le piastrine mancano anche delle proteine ​​sulla loro superficie. Tuttavia, il tempo di vita delle piastrine non è influenzato.

L'assenza di CD59 sulle piastrine determina l'esternalizzazione della fosfatidilserina, un sito per i complessi della protrombinasi e aumenta quindi la propensione alla trombosi. L'attivazione del complemento può indirettamente, stimolare l'aggregazione piastrinica e l'ipercoagulabilità che possono spiegare la tendenza alla trombosi osservata nella EPN.

Oltre ai globuli rossi e alle piastrine, i globuli bianchi mancano di queste proteine ​​sulla superficie della membrana.

Mosaismo fenotipico in PNH:

Sulla base di un test in vitro per lisi mediata da complemento di globuli rossi, che quantifica la sensibilità dei globuli rossi a complemento, si possono identificare tre fenotipi di eritrociti PNH.

io. Il PNH I è caratterizzato dalla normale o quasi normale sensibilità dei globuli rossi da integrare.

ii. Il PNH II ha una sensibilità intermedia, circa da 3 a 5 volte più sensibile rispetto ai globuli rossi normali.

iii. Il PNH III è caratterizzato da una sensibilità da 15 a 25 volte maggiore alla lisi mediata da complemento dei globuli rossi.

Tra i pazienti con EPN, la percentuale di cellule sensibili al complemento e insensibili al complemento varia notevolmente. L'intensità dell'emolisi in un paziente con EPN è correlata alla dimensione della popolazione EPN.

iv. Nei pazienti con meno del 20% di eritrociti di EPN III, l'emoglobulinemia è lieve o non rilevabile.

v. Con una popolazione di eritrociti di PNH III del 20-50%, si manifestano episodi di emoglobinuria lorda.

VI. L'emoglobinuria costante è associata a> 50 percento di globuli rossi di EPN III.

L'EPN non è un'anemia emolitica immuno-mediata dovuta a autoanticorpi. Piuttosto, la mancata regolamentazione del percorso alternativo dell'attivazione del complemento su globuli rossi è responsabile dell'emolisi nella PNH. Il percorso alternativo è in uno stato di attivazione continua di bassa qualità.

I globuli rossi normali hanno molecole regolatrici del complemento della superficie cellulare che inibiscono l'attivazione del complemento e prevengono l'emolisi. Al contrario, i globuli rossi della PNH mancano di due importanti molecole regolatrici della membrana del complemento (DAF e MIRL) e di conseguenza soccombono ai complessi di attacco della membrana (C5b-C9) formati durante l'attivazione del complemento e provocano emolisi. L'emivita dei globuli rossi PNH sensibili al complemento è solo di circa 6 giorni.

Delle due proteine ​​di regolazione del complemento, il MIRL è più importante del DAF nella protezione dei globuli rossi dalla lisi mediata dal complemento. La PNH è una malattia rara. Entrambi i sessi sono ugualmente colpiti e non vi è alcun evento familiare. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età ed è più frequente tra i giovani adulti.

L'EPN è una malattia cronica con una sopravvivenza mediana di circa 10, 3 anni. La morbilità dipende dalla gravità dei vari aspetti della malattia, dall'emolisi, dall'insufficienza del midollo osseo e dalla trombosi. La principale causa di morte dei pazienti con EPN è la trombosi venosa seguita da complicanze dell'insufficienza midollare. È stata segnalata la remissione spontanea a lungo termine o la trasformazione leucemica del clone EPN.

Caratteristiche cliniche:

I pazienti con EPN possono presentare una qualsiasi delle tre sindromi.

1. I pazienti possono presentare anemia emolitica intravascolare e urina scura cola. La classica descrizione di PNH è l'urina scura durante la notte con una compensazione parziale durante il giorno. I periodi di emolisi possono essere iniziati da infezioni, interventi chirurgici, trasfusioni di sangue intero, iniezione di coloranti di contrasto o anche esercizio fisico grave.

2. Trombosi venosa:

La trombosi venosa epatica si manifesta nella sindrome di Budd-Chiari, che si presenta come ittero improvviso e grave, dolore addominale, un fegato che si ingrandisce rapidamente e accumulo di liquido ascetico. La sindrome di Budd-Chiari può portare al collasso vascolare e alla morte o può essere lenta e insidiosa, portando all'insufficienza epatica.

La trombosi venosa addominale può presentarsi con dolore addominale e può causare infarto intestinale. La trombosi della vena splenica può causare splenomegalia. Trombosi venosa cerebrale: la vena sagittale è comunemente trombizzata che dà luogo a papilledema e pseudotumor cerebri. La trombosi venosa dermica può causare noduli sollevati, dolorosi e rossi nella pelle; i noduli possono ridursi in poche settimane di solito senza necrosi.

3. L'emopoiesi carente provoca anemia. In alcuni casi si verificano neutropenia e trombocitopenia con un midollo osseo ipoplasico simile all'anemia aplastica (episodi aplastici). I periodi aplastici possono durare da settimane ad anni. La PNH può essere osservata con altri disturbi delle cellule staminali, inclusa la mielofibrosi.

io. Spasmo dell'esofago può verificarsi al mattino e si chiarisce nel corso della giornata.

ii. Concomitante con emoglobinuria, l'impotenza può verificarsi nei maschi.

La malattia può essere soggetta a remissioni parziali e esacerbazioni.

Studi di laboratorio:

iii. Test per l'emolisi intravascolare

un. LDH sierico è elevato.

b. Il conteggio dei reticolociti è aumentato

c. Aptoglobina sierica assente o bassa.

d. emoglobinuria:

L'emolisi può essere intermittente e quindi il risultato del test dipende dal momento in cui viene eseguito.

iv. L'emosiderinuria è presente quasi costantemente ed è osservata nella risonanza magnetica e nella TC.

v. Il test di Direct Coombs è spesso negativo.

VI. Test di emolisi del saccarosio:

Il saccarosio fornisce un mezzo di bassa forza ionica che promuove il legame del complemento ai globuli rossi. I globuli rossi lavati dal paziente sono mescolati con siero normale compatibile con ABO e saccarosio isotonico (10%). La provetta viene incubata a temperatura ambiente per 30 minuti, centrifugata e osservata per l'emolisi. (Il 10% di emolisi è positivo e diagnostico per EPN)

v. Il test dell'acqua di zucchero applica lo stesso principio di miscelazione del sangue con lo zucchero e osservando l'emolisi.

VI. Test sierico acidificato (test del prosciutto): nel test sierico acidificato, il complemento viene attivato dal percorso alternativo e porta alla lisi di cellule anormali di EPN, che sono insolitamente suscettibili di complementare. I globuli rossi lavati dal paziente sono miscelati con siero e acido normali compatibili con ABO.

Dopo un'ora di incubazione a 37 ° c, le cellule PNH vengono lisate (nel PNH di solito dal 10 al 50% delle cellule vengono lisate). Il siero del paziente può o meno risultare in lisi a seconda del complemento rimanente nel siero. Un test sierico acidificato positivo si verifica anche nell'anemia diseritropoietica congenita di tipo II [CDA-II o multi-nuclearità ereditaria di eritroblasto con test sierico acidificato positivo (HEMPAS)]. In questa condizione, la lisi non si verifica con il siero del paziente. Questi pazienti hanno un test di emolisi dell'acqua zuccherina negativo.

vii. Citometria a flusso usando anticorpi monoclonali su CD55 o CD59 per rilevare CD55 o CD59 sulla superficie di globuli rossi e granulociti. I granulociti forniscono obiettivi eccellenti per la citometria a flusso. La citometria a flusso per rilevare CD55 e CD59 su globuli rossi e granulociti è superiore al test sierico acidificato e al test di lisi saccarica.

viii. Aspirazione del midollo osseo: il midollo osseo è solitamente ipercellulare con iperplasia normoblastica, ma può essere ipo-cellulare. In alcuni pazienti, l'anemia aplastica è la diagnosi iniziale e i segni di EPN manifestarsi successivamente.

ix. I leucociti PNH hanno un punteggio basso di fosfatasi alcalina leucocitaria (che è simile a quello della leucemia mieloide cronica).

X. Studi di imaging per indagare sulla trombosi.

Trattamento:

La somministrazione di corticosteroidi al giorno durante l'emolisi e a giorni alterni durante le remissioni migliora i livelli di emoglobina in circa il 70% dei pazienti con EPN. È necessario ferro nutrizionale per prevenire la carenza di ferro; tuttavia, la sostituzione del ferro può stimolare la reticolocitosi e rilasciare nuovi globuli rossi anormali che portano ad esacerbazione dell'emolisi; l'aggiunta di prednisone durante la terapia di sostituzione del ferro può prevenire l'emolisi. È richiesta la somministrazione giornaliera di 1 mg di acido folico.

Gli ormoni androgeni stimolano l'eritropoiesi e sono risultati utili. Gli RBC impaccati da Leuko minimizzano l'alloimmunizzazione. I globuli rossi lavati impediscono l'esacerbazione dell'emolisi. Le complicanze trombotiche richiedono una terapia di emergenza con eparina, seguita da anticoagulante orale, come Coumadin. A volte, l'eparina può esacerbare il problema trombotico, probabilmente mediante l'attivazione del complemento; la somministrazione di inibitori della cicloossigenasi come l'aspirina o l'ibuprofene previene questo problema.

L'ipoplasia del midollo osseo viene trattata con globulina anti-timocianica (ATG) o trapianto di midollo osseo. Se è disponibile un donatore fratello appropriato, il trapianto di midollo osseo deve essere considerato il più presto possibile. I soliti programmi di condizionamento del ricevente del midollo osseo sono sufficienti per sradicare i cloni PNH aberranti.