Differenti indagini cliniche e trattamenti per sospette malattie da immunodeficienza
Diverse indagini cliniche e trattamenti per le malattie da immunodeficienza sospetta!
Diminuire i numeri dei linfociti (linfopenia) nei bambini piccoli garantisce una pronta indagine per l'immunodeficienza.
Neonati normali e neonati hanno una conta linfocitaria più alta rispetto ai bambini più grandi e agli adulti. Tuttavia, il numero normale o aumentato di linfociti nei neonati e nei bambini piccoli non esclude la possibilità di malattie da immunodeficienza primaria perché la reazione di trapianto contro ospite (GVH) potrebbe non essere evidente in tutti i pazienti.
A. La valutazione di un sospetto paziente con immunodeficienza inizia con le seguenti indagini:
io. Emoglobina, Emoglobina media cellulare (MCH), Concentrazione media di emoglobina cellulare (MCHC)
ii. Numero di globuli rossi. Ematocrito (HCT), volume medio cellulare (MCV), conta dei reticolociti.
iii. Numero totale di globuli bianchi. Conta linfocitaria totale: la maggior parte dei pazienti SCID con ipoplasia timica ha livelli persistentemente bassi di conte dei linfociti. Tuttavia, un conteggio dei linfociti normale non esclude la SCID. Inoltre, la linfopenia può essere secondaria a infezioni virali, malnutrizione, perdita di cellule, disordini autoimmuni e mielopatie.
iv. Conta leucocitaria differenziale (percentuali di neutrofili, linfociti, eosinofili, basofili e monociti)
v. Conteggio assoluto di neutrofili, basofili, eosinofili, monociti e linfociti.
VI. Tasso di sedimentazione degli eritrociti (ESR)
vii. Conta piastrinica
viii. Livelli sierici di sodio, potassio, calcio, cloruro e glucosio.
ix. Studio di striscio di sangue periferico
Un'ulteriore valutazione della competenza immunologica può essere effettuata dalle seguenti indagini.
B. Immunoglobuline e anticorpi:
Livelli sierici di immunoglobuline:
I livelli sierici di IgG, IgM, IgA, IgE e IgD sono quantificati quantitativamente usando l'immunodiffusione radiale, l'immunoturbidometria automatizzata, il radioimmunodosaggio o le tecniche ELISA. Le concentrazioni sieriche di immunoglobuline variano in base all'età e all'ambiente. Di conseguenza, devono essere utilizzate norme regionali ed etniche correlate e relative al sesso.
Le concentrazioni di immunoglobuline non possono essere utilizzate come unico criterio per la diagnosi di immunodeficienza primaria. Bassi livelli di immunoglobuline possono anche essere dovuti a una diminuzione della sintesi oa causa della perdita di immunoglobuline. Un'indicazione indiretta della perdita può essere ottenuta misurando l'albumina sierica, che di solito viene persa in concomitanza (ad es. Attraverso i tratti gastrointestinali o renali).
Sono disponibili valori normali per sottoclassi di immunoglobuline. Ma le gamme nei bambini normali sono molto ampie e sono influenzate da variazioni genetiche e geografiche.
Immunoelettroforesi e immunofissazione sono utili nel rilevamento di componenti M.
Anticorpi naturali verso gli antigeni del gruppo sanguigno A e B:
Anticorpi naturali per gli antigeni del gruppo sanguigno A e B sono talvolta studiati come misura della capacità del paziente di produrre anticorpi IgM contro antigeni carboidrati.
Produzione specifica di anticorpi dopo l'immunizzazione:
Sono disponibili intervalli normali di anticorpi IgG nei bambini che seguono le immunizzazioni. Ma è necessaria un'attenta interpretazione.
I vaccini vivi (come vaccino antipolio orale, BCG, morbillo, rosolia e parotite) non dovrebbero mai essere somministrati quando si sospetta un'immunodeficienza primaria. I vaccini vivi non dovrebbero essere somministrati anche ad altri membri della famiglia.
io. Bambino non immunizzato:
un. I vaccini coniugati di difterite / tetano (DT) o Hib (Haemophilus influenzae tipo b) possono essere somministrati nelle dosi raccomandate al paziente. Il sangue viene prelevato 3 settimane dopo l'ultima immunizzazione e gli anticorpi IgG contro gli antigeni iniettati vengono misurati con la tecnica ELISA.
Un test Schick può essere eseguito per gli anticorpi contro la difterite.
b. Possono anche essere usate tre dosi di vaccino poliomielite ucciso (1, 0 ml per via intramuscolare a intervalli di 2 settimane). Due settimane dopo l'ultima iniezione, il sangue viene controllato per gli anticorpi specifici mediante il metodo di neutralizzazione del virus.
ii. Bambino già immunizzato con vaccino coniugato DPT o DT o Hib:
un. Si misurano gli anticorpi IgG sierici per la difterite, il tetano, la pertosse e l'Haemophilus influenzae di tipo b. Se i titoli anticorpali sono bassi, viene somministrata una iniezione di richiamo e successivamente vengono misurati i livelli di anticorpi.
Il test di Schick può anche essere eseguito per rilevare l'anticorpo contro la difterite.
Immunizzazioni attive aggiuntive che possono essere utilizzate:
io. Risposta degli anticorpi IgG agli antigeni puramente carboidrati:
Gli antigeni del polisaccaride / polisaccaride del polisaccaride / di Haemophilus influenzae tipo b (senza proteine portatrici) / antigene del tifoide di tipo II di pneumococco possono essere iniettati e gli anticorpi IgG sierici contro gli antigeni iniettati vengono misurati dai campioni di sangue prelevati 3 settimane dopo l'iniezione. (Questi polisaccaridi e altri antigeni polisaccaridici puri non sono utili nei bambini sotto i 2 anni di età.Inoltre, l'interpretazione dei risultati nei bambini con meno di 5 anni è difficile perché l'età alla quale si sviluppa la risposta varia da 2-4 anni.)
ii. Vaccino contro l'epatite A
iii. Il vaccino contro l'epatite B non è un antigene affidabile per testare l'immunocompetenza. Perché c'è una alta frequenza di non responder nella popolazione, in particolare nei pazienti di età superiore ai 40 anni.
Numero di linfociti B. C.:
Per contare il numero di cellule B vengono utilizzati citometria a flusso usando anticorpi monoclonali CD19 e CD20 marcati con fluorescenza. Il metodo immunocitologico può essere usato per contare la percentuale di cellule B nel film di sangue intero.
Le cellule Pre-B nell'aspirato del midollo osseo sono identificate con anticorpi marcati con flurocromo per rilevare le catene pesanti di citoplasma μ nelle cellule C019 + .
Numero di linfociti T.:
Il citometro a flusso che utilizza anticorpi monoclonali marcati con fluorescenza a CD3 viene utilizzato per contare il numero totale di cellule T. Gli anticorpi monoclonali CD4 marcati con fluorescenza e CDS sono utilizzati per enumerare rispettivamente le cellule T helper e le cellule T citotossiche.
In sospetta immunodeficienza da iper IgM, le cellule T vengono prima attivate da PMA e inomicina e quindi analizzate per l'espressione del ligando CD40 (CD40L) sulla loro superficie.
Stimolazione in vitro dei linfociti:
I linfociti possono essere attivati in vitro dai seguenti agenti:
io. mitogeni:
Fitoemagglutinina (PHA), mitogeno di Pokeweed (PWM), Concanavalina (Con A).
ii. antigeni:
PPD, Candida, streptochinasi, tossoide tetanico e tossoide difterico.
iii. Cellule allogeniche
iv. Anticorpi alle molecole di superficie delle cellule T coinvolte nella trasduzione del segnale come CDS, CD2, CD28 e CD43.
Dopo l'attivazione i linfociti attivati possono essere rilevati con i seguenti metodi:
1. Rilevazione dell'espressione degli operatori di attivazione:
Le cellule T attivate esprimono CD69, recettore IL-2 a (CD25), recettore della transferrina (CD71) e molecole di classe II MHC (le cellule T a riposo non esprimono o esprimono solo poche molecole MHC di classe II). 1-2 giorni dopo la stimolazione delle cellule T con un mitogeno (come il PHA), le cellule vengono esaminate mediante citofluorimetro mediante anticorpi monoclonali marcati con fluorescenza a molecole CD25, CD71 o MHC di classe II.
2. Rilevazione della risposta biastogena nelle cellule T attivate:
Le cellule mononucleate vengono stimolate con un mitogeno e quindi alla coltura viene aggiunta timidina marcata con 3 H o 14 C. 16-24 ore più tardi le cellule vengono precipitate e la quantità di materiale radio nucleotidico incorporato nelle cellule viene contata nel contatore di scintillazione liquida. Il conteggio del nucleotide radio è usato come misura dell'attivazione delle cellule T.
3. Reazione dei linfociti misti (MLC).
4. Quantificazione dell'IL-2 secreta dalle cellule T attivate:
Le cellule mononucleate del sangue periferico sono stimolate con un mitogeno in un sistema di coltura cellulare in vitro. Il surnatante viene quindi raccolto e la quantità di IL-2 nel surnatante viene quantificata usando il metodo ELISA o la captazione di 3H-timidina da linee cellulari T coltivate con IL-2 (es. CTLL2).
F. Test della pelle:
Parotite, tricofitone, derivato proteico purificato (PPD), Candida, tossoide tetanico e tossoide difterico sono gli antigeni generalmente utilizzati per provocare una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato (DTH) nella pelle. Per valutare la risposta CMI difettosa, devono essere testati diversi antigeni. 0, 1 ml di ciascun antigene viene iniettato per via intradermica e il diametro massimo dell'indurimento viene misurato 48-72 ore dopo l'iniezione.
Una risposta DTH positiva è informativa. Inoltre, la risposta al DTH è influenzata dall'età, dalla terapia steroidea, dalle malattie gravi e dalle recenti immunizzazioni. Ma le risposte negative alla DTH sono difficili da interpretare, (specialmente nei lattanti e nei bambini piccoli) perché potrebbero non essere state precedentemente esposte (cioè sensibilizzate) agli antigeni testati.
G. Cellule NK:
Gli anticorpi monoclonali marcati con fluorescenza contro CD16, CD56 e CD57 sono utilizzati in un citometro a flusso per contare il numero di cellule NK. L'attività funzionale delle cellule NK può essere valutata mediante un test di citotossicità contro linee cellulari come K562.
H. Complemento emolitico totale:
Complemento emolitico totale e componenti del complemento individuale dei percorsi del complemento classico e alternativo.
I. Funzioni fagocitiche:
io. Test di riduzione del colorante al tetrazolio blu nitro
ii. Misurazione di O 2 - formazione di radicali dopo stimolazione delle cellule del sangue usando PMA o diclor-fluoro.
iii. Quantificazione della capacità dei fagociti di ingerire e uccidere stafilococco o paracoolbacilli.
iv. L'integrità della risposta infiammatoria può essere verificata con la tecnica della finestra della pelle di Rebuk.
v. Misurazione della chemiotassi, delle chemochine e della capacità di produrre e rilasciare citochine infiammatorie selezionate.
VI. Valutazione dell'espressione delle molecole di adesione (es. CD18).
J. Aspirazione del midollo osseo o biopsia del midollo osseo:
L'aspirazione del midollo osseo viene utilizzata per l'identificazione di plasmacellule e cellule pre-B. La biopsia o l'aspirazione del midollo osseo viene anche utilizzata per escludere altre malattie e per diagnosticare infezioni oscure.
K. Biopsia del linfonodo:
La biopsia del linfonodo non è necessaria per la diagnosi della maggior parte delle malattie da immunodeficienza. Tuttavia, potrebbe essere utile. I linfonodi che si ingrandiscono rapidamente devono essere sottoposti a biopsia per individuare infezioni, tumori maligni o iperplasia follicolare. Ma la biopsia del linfonodo è potenzialmente pericolosa nei pazienti SCID perché guariscono lentamente e possono agire da portale di ingresso di microbi nel paziente.
L Biopsia rettale e intestinale:
Nei pazienti con immunodeficienza variabile comune e deficit selettivo di IgA del tessuto rettale per le plasmacellule e le cellule linfoidi può essere utile. Le cellule linfoidi si trovano nelle biopsie del retto e dell'intestino in bambini normali di età superiore ai 15-20 giorni. La biopsia di Giunone può mostrare un'atrofia villosa e può dimostrare infezioni da Giardia lamblia e Cryptosporidium.
M. Biopsia della pelle:
La biopsia cutanea è utile per stabilire una diagnosi di reazione GVH in pazienti con immunodeficienza dopo trasfusione di sangue, trapianto di midollo osseo, trapianto di tessuto fetale. La biopsia cutanea è anche utile per determinare la reazione GVH dovuta al trasferimento dei linfociti in utero dalla madre al feto durante la gravidanza.
N. Biopsia di Thymus:
La biopsia del timo viene eseguita solo quando si sospetta il timoma.
Chimerismo (occorrenza in un individuo di due linee cellulari geneticamente diverse):
Quando una persona riceve cellule (come i globuli bianchi) da un'altra persona geneticamente diversa, il ricevente ha due tipi di cellule geneticamente differenti (un tipo di cellula del ricevente stesso e l'altro dal donatore) e viene indicato come chimerismo. Durante la gravidanza i linfociti materni possono entrare in circolazione fetale e quindi il chimerismo si dice che sia chimerismo congenito.
Tramite trasfusione di sangue / trapianto di midollo osseo / trapianto di tessuto fetale le cellule di un altro individuo geneticamente diverso vengono introdotte nel paziente e si dice che il chimerismo sia chimerismo acquisito. La presenza e l'origine delle cellule chimeriche linfoidi può essere accertata mediante cariotipizzazione / HL A tipizzazione / tipizzazione di altri antigeni e analisi di marcatori altamente polimorfici.
O. Investigazioni speciali:
io. I livelli di enzima dell'adenosina deaminasi (ADA) e nucleoside fosfatasi (PNP) dovrebbero essere determinati in tutti i pazienti con sospetta carenza di SCID e cellule T.
ii. Il livello sierico di alfa fetoproteina può essere utile nel separare i pazienti con atassia-telangiectasia da pazienti con altri disturbi neurologici. Il livello sierico di alfa-fetoproteina è aumentato (40-2000 mg / l) in almeno il 95% dei pazienti con atassia teleangiectasia.
iii. Le cellule mononucleate del sangue dei pazienti SCID dovrebbero essere esaminate per la presenza di molecole MHC di classe II (per escludere la possibilità di una carenza di MHC di classe II).
iv. L'analisi citogenica è utile nella diagnosi di atassia teleangiectasia e di altre sindromi da rottura cromosomica.
v. Gli studi citogenetici molecolari sono utili nella diagnosi della sindrome di DiGeorge e informativi in altre condizioni.
VI. Analisi del gene a livello molecolare e dimostrazione dei prodotti genici.
P. Isolamento e identificazione degli agenti infettivi:
Nei pazienti con immunodeficienza, la diagnosi di infezioni virali mediante determinazione degli anticorpi ha un valore scarso o nullo perché la loro produzione di anticorpi stessa è difettosa. Quindi l'isolamento e l'identificazione del virus sono essenziali. È richiesto l'isolamento virale diretto mediante metodi di coltura virale o metodo PCR per identificare il genoma del virus. Le colture di CSF sono essenziali nei casi in cui si sospetta un'infezione del sistema nervoso centrale. Il lavaggio bronchiale può essere utile nella diagnosi di Pnumocystis carinii e di altri patogeni respiratori. L'infezione da HIV dovrebbe essere esclusa mediante western blot e test PCR per l'HIV.
Q. Diagnosi prenatale (cioè diagnosi prima della nascita di un bambino):
La diagnosi prenatale può essere fatta da campioni di sangue fetale, cellule di amnion e biopsia di villi coriali.
io. L'assenza di cellule T o B nel sangue del cordone ombelicale del feto può essere utilizzata, rispettivamente, per la diagnosi prenatale di SCID e agammaglobulinemia legata all'X. Ogni qualvolta possibile la diagnosi prenatale dovrebbe essere accompagnata da test molecolari.
ii. L'assenza di componenti della membrana cellulare come le molecole MHC di classe II e CD18 sui globuli del sangue fetale può identificare rispettivamente il deficit di classe II di MHC e il deficit di adesione dei leucociti di tipo 1.
iii. Deficit di ADA e deficit di PNP nel feto possono essere diagnosticati da villi coriali o campioni di sangue fetale.
R. Rilevamento del portatore genetico:
I recenti progressi nella mappatura precisa delle varie malattie da immunodeficienza e la disponibilità di marcatori altamente polimorfici aiutano nel rilevamento del portatore e nella diagnosi prenatale.
io. Dove la posizione del gene è stata ragionevolmente identificata, i marcatori polimorfici possono, identificare i portatori con ragionevole certezza, in famiglie informative.
ii. Se viene identificato un deficit specifico del componente enzimatico o complemento, i vettori eterogenei nella famiglia possono essere accertati dal livello ridotto dell'enzima o dal particolare componente del complemento in questione.
