Malattie infiammatorie intestinali di Crohn: caratteristiche cliniche e trattamento
Malattie infiammatorie intestinali di Crohn: caratteristiche cliniche e trattamento!
Le malattie infiammatorie intestinali (IBD) sono malattie idiopatiche, probabilmente coinvolgono una reazione immunitaria dell'ospite al suo stesso tratto intestinale. La malattia di Crohn e la colite ulcerosa sono le due principali IBD.
La colite ulcerosa è limitata al colon, mentre la malattia di Crohn coinvolge qualsiasi parte del tratto gastrointestinale dalla bocca all'ano. Entrambe le malattie hanno un'intensità e una severità crescente e calante.
Quando il paziente è attivamente sintomatico (che indica un'infiammazione significativa), la malattia viene considerata in uno stadio attivo e il paziente ha una riacutizzazione della IBD. Il paziente è asintomatico quando il grado di infiammazione è minore o assente e il paziente è considerato in remissione.
L'eziologia e la patogenesi delle IBD non sono note. IBD funziona in famiglie. Se un paziente ha una IBD, il rischio per la vita che un parente di primo grado avrà IBD è approssimativamente del 10 percento. Se entrambi i genitori hanno IBD, ogni bambino ha una probabilità del 36% di essere affetto da IBD. In due studi, il 67% dei gemelli monozigoti concordano con il morbo di Crohn e il 20% è concorde con la colite ulcerosa. Tra i gemelli dizigoti, l'8% è concorde per il morbo di Crohn e nessuno è in accordo con la colite ulcerosa. Esiste una predisposizione genetica a sviluppare l'IBD e alcuni eventi scatenanti possono essere coinvolti nell'attivazione del sistema immunitario.
Le IBD sono raggruppate sotto un unico nome perché spesso si verificano insieme in membri della stessa famiglia e sono talvolta indistinguibili quando la malattia è limitata all'intestino crasso.
La malattia di Crohn è caratterizzata dalla risposta TH 1 . Considerando che la colite ulcerosa è caratterizzata prevalentemente dalla risposta TH 1 in modelli animali, ma una risposta TH 2 nella colite ulcerosa negli esseri umani è controversa. La risposta TH 1 è caratterizzata dalla secrezione di IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFNγ e TNFa da parte delle cellule TH 1 attivate. Pertanto vengono attualmente studiate terapie volte a interferire con le funzioni delle citochine TH 1 e con altri approcci che interferiscono con le risposte immunologiche.
Il rapporto maschio-femmina della colite ulcerosa è 1: 1 e il rapporto è 1, 1-1, 8: 1 nella malattia di Crohn.
La colite ulcerosa differisce dalla malattia di Crohn nei seguenti aspetti:
1. Contrariamente al morbo di Crohn, la colite ulcerosa è limitata al colon e interessa principalmente lo strato superficiale dell'intestino. Inoltre, l'infiammazione è continua e non è associata a granulomi.
2. Esistono evidenze che suggeriscono che la colite ulcerosa è mediata da una risposta immunitaria TH 2, mentre nella malattia di Crohn la risposta immunitaria TH 1 è predominante. IL-5, una citochina TH 1 è prodotta nella colite ulcerosa; tuttavia, non vi è alcun aumento della produzione di IL-4 e il ruolo della risposta di TH 1 nella colite ulcerosa è incerto.
3. La prevalenza di autoanticorpi è maggiore nella colite ulcerosa rispetto alla malattia di Crohn. La colite ulcerosa e il morbo di Crohn hanno molte caratteristiche simili ad altre malattie. Per formulare una diagnosi ferma è necessaria una combinazione di osservazioni cliniche, di laboratorio, istopatologiche, radiografiche e terapeutiche. Nel 10-20% dei casi, la differenziazione nella colite ulcerosa o nella malattia di Crohn non è possibile e sono chiamati colite indeterminata.
Morbo di Crohn:
La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria idiopatica, cronica e transmurale dell'intestino che può colpire qualsiasi parte del tratto gastrointestinale dalla bocca all'ano. Intestino tenue, in particolare, l'ileo terminale è coinvolto nella maggior parte dei casi. La malattia ha un corso a lungo termine con razzi e remissioni.
Nel 1932, Crohn, Ginzber e Oppenheimer descrissero questa malattia nei segmenti dell'ileo. Successivamente è stato sottolineato che la malattia può interessare qualsiasi parte del tratto gastrointestinale.
La causa della malattia di Crohn non è nota. Si suggerisce che fattori genetici, microbici, immunologici, ambientali, dietetici, vasculitici e psicologici possano essere coinvolti nella malattia di Crohn.
Inizialmente, la lesione dell'intestino inizia come infiltrato infiammatorio focale attorno alle cripte della mucosa, seguita da ulcerazione della mucosa superficiale. Successivamente, le cellule infiammatorie invadono gli strati profondi e si organizzano in granulomi non castranti. I granulomi si estendono attraverso tutti gli strati della parete intestinale e nel mesentere e nei linfonodi regionali. Tuttavia, l'assenza di granulomi non esclude la malattia di Crohn.
L'infiammazione di tutti gli strati dell'intestino provoca l'ispessimento dell'intestino e il restringimento del lume. L'ostruzione intestinale, la fistulizzazione, la formazione di ascessi, l'adesione e il malassorbimento sono le complicazioni della malattia di Crohn.
Inizialmente, l'ostruzione intestinale è intermittente ed è spesso reversibile con misure conservative e agenti antiinfiammatori. Con un'ulteriore progressione, l'ostruzione diventa cronica a causa di cicatrici, restringimento del luminale e formazione di stenosi. Enteroenterale, enterovaginale. Enterovesicle e possono sviluppare fistole enterocutanee.
La perdita di superficie della mucosa porta a malaboruzioni. Possono verificarsi complicazioni perianali come fistole anali, ascessi perianali e ragadi anali.
I siti più comuni della malattia sono la regione ileocecale, seguita dal colon, dall'intestino tenue da solo, dallo stomaco (raro) e dalla bocca. L'esofago è interessato raramente.
Oltre al coinvolgimento del tratto gastrointestinale, la malattia di Crohn può essere associata ad altre manifestazioni:
io. Pelle:
Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
ii. Giunti:
Artrite asimmetrica di grandi articolazioni
iii. Occhio:
Episclerite, irite ricorrente, uveite.
iv. Fegato:
Possono verificarsi pericolangite benigna, colangite sclerosante, epatite cronica autoimmune attiva e cirrosi o semplici aumenti dei livelli degli enzimi. Queste manifestazioni spesso coincidono con il decorso del morbo di Crohn e di solito scompaiono quando il morbo di Crohn viene controllato.
La spondilite anchilosante e la sacroileite possono manifestarsi prima nella malattia di Crohn di diversi anni e possono persistere dopo la remissione chirurgica o medica della malattia di Crohn.
L'esordio della malattia di Crohn ha una distribuzione bimodale; il primo picco si verifica tra i 15 ei 30 anni e il secondo picco si verifica tra i 60 e gli 80 anni.
Caratteristiche cliniche:
La malattia di Crohn può presentarsi come infiammazione intestinale acuta o cronica. La manifestazione clinica della malattia di Crohn dipende dal sito di coinvolgimento del tratto gastrointestinale.
I pazienti con malattia di Crohn presentano sintomi associati a un processo infiammatorio cronico della regione ileo-cecale. Sono riportati febbre di basso grado e perdita di peso. Il paziente può lamentarsi di un quadrante inferiore destro crampo o costante o dolore periombelicale. Se il colon è coinvolto, il dolore addominale può essere accompagnato da muco, sangue e pus nelle feci.
La diarrea è una caratteristica del morbo di Crohn in fase attiva. La diarrea può essere dovuta a proliferazione batterica in stasi ostruttiva o malassorbimento di acido biliare a causa di un ileo terminale malato o rispettato, o infiammazione intestinale con ridotto assorbimento d'acqua e aumento della secrezione di elettroliti.
I pazienti con malattia di Crohn possono presentarsi con disturbi che suggeriscono un'ostruzione intestinale. Come nella colite ulcerosa, gli psudopolip possono formarsi nella malattia di Crohn.
A differenza della colite ulcerosa, che quasi sempre coinvolge il retto, spesso il retto non è interessato
Morbo di Crohn. La malattia di Crohn è segmentaria con aree di salto nel mezzo dell'intestino malato.
Studi di laboratorio:
io. Le caratteristiche di anemia sono osservate. L'anemia può verificarsi a causa di infiammazione cronica intestinale, malassorbimento di vitamina B 12 e acido folico, o perdita di sangue cronica.
ii. La proteina C reattiva e i livelli di orosomucoidi sono correlati all'attività della malattia.
iii. L'ESR è utile per valutare l'attività della malattia di Crohn.
iv. Esame di feci per parassiti, ovuli, sangue occulto e tossina di Clostridium difficile.
v. Studi sierologici
Gli anticorpi anti-neutrofili perinucleari citoplasmatici (pANCA) e anti-Saccharomyces cerevisiae (lievito) anticorpi (ASCA) sono suggeriti per essere utili nella differenziazione della malattia di Crohn e della colite ulcerosa.
un. il pANCA è positivo nel 60-70% della colite ulcerosa, mentre solo il 5-10% dei brevetti della malattia di Crohn è positivo al pANCA.
b. L'ASCA è positiva nel 60-70% dei pazienti con malattia di Crohn, mentre solo il 10-15% dei pazienti con colite ulcerosa è positiva per ASCA.
Il rilevamento combinato di pANCA e ASCA è stato suggerito come valido nella diagnosi delle IBD. In uno dei report, la positività della pANCA con la negatività dell'ASCA produce una sensibilità del 57% e una specificità del 97% per la colite ulcerosa, mentre la negatività della pANCA con la positività dell'ASCA produce il 49% di sensibilità e il 97% di specificità per il morbo di Crohn. Questi due test anticorpali possono aiutare a decidere se un paziente con colite indeterminata deve essere sottoposto ad anastomosi anale pouch-anale (IPAA), perché i pazienti con caratteristiche predominanti del morbo di Crohn hanno spesso un decorso postoperatorio più difficile.
iii. L'endoscopia superiore con biopsia è utile per differenziare la lesione di Crohn dall'ulcera peptica. Si osservano ulcerazioni aftose o piccole ulcere superficiali nella malattia di Crohn lieve. Nella malattia attiva, le ulcerazioni stellate si fondono longitudinalmente e trasversalmente per delimitare isole di mucosa che spesso sono istologicamente normali. Questo aspetto di ciottoli è caratteristico della malattia di Crohn, sia endoscopicamente che mediante radiografia del bario.
iv. Studi di imaging.
Trattamento:
La diarrea cronica viene trattata con loperamide o difenossilato con atropina e tintura di oppio. La sulfasalazina è utile nella malattia del colon poiché l'acido 5-aminosalicilico componente attivo viene rilasciato nell'intestino crasso dalla degradazione batterica del composto progenitore. La mesalamina rilascia acido 5-aminosalicilico nell'intestino tenue distale e quindi è più utile nella malattia di Crohn dell'intestino tenue.
Nei pazienti con sintomi gravi, è indicato un breve ciclo di steroidi. Gli antibiotici sono necessari se si sospetta un'infezione. Agenti immunosoppressori come l'azatioprina o la 6- mercaptopurina sono utili se l'astinenza da steroidi è difficile. Tacrolimus e micofenolato mofetile sono altri agenti usati per trattare la malattia di Crohn. In caso di fallimento della terapia medica, è indicata la resezione chirurgica dell'intestino infiammato con ripristino della continuità. Il trattamento chirurgico è necessario per i pazienti con fistole e ascessi.
Terapia anti-TNFa:
Il TNFa è un'importante citochina coinvolta nell'infiammazione intestinale nelle malattie infiammatorie intestinali. Il TNFa è stato trovato nella mucosa intestinale e nelle feci di pazienti con malattia di Crohn e colite ulcerosa. TNFa svolge un ruolo importante nell'iniziazione e perpetuazione del processo infiammatorio in pazienti con malattia di Crohn e altre malattie tra cui l'artrite reumatoide.
io. Infliximab mostra una promessa nella malattia di Crohn. In uno studio, il 65% dei casi refrattari di malattia di Crohn ha risposto bene con infliximab e un terzo ha avuto una remissione completa. I pazienti, che hanno avuto una recidiva dopo la risposta iniziale, hanno risposto ad ulteriore terapia con infliximab. Infliximab è efficace nei pazienti con fistole perianali refrattarie e enterocutanee. Infliximab è stato approvato per il trattamento di due condizioni nella malattia di Crohn. 1. Terapia monodose per pazienti con malattia di Crohn da moderata a grave refrattaria alla terapia convenzionale. 2. Terapia a tre dosi per i pazienti con fistole esterne drenanti.
ii. CDP571 ed etanercept sono gli altri agenti anti-TNFa sottoposti a studi clinici in pazienti con malattia di Crohn.
iii. La talidomide accelera la degradazione dell'mRNA di TNFa. Sono in corso studi clinici per valutare l'utilità della talidomide nel trattamento della malattia di Crohn.
L'oligonucleotide antisenso ISIS2302 bersaglia l'RNA messaggero e inibisce l'espressione della molecola di adesione intercellulare indotta da citochina-1 (ICAM-1). L'ICAM-1 facilita l'emigrazione dei leucociti dalle navi in risposta a stimoli infiammatori. ICAM-1 è espresso in tessuti di pazienti con IBD. Il blocco dell'espressione ICAM-1 è un altro approccio attualmente in fase di studio nel trattamento delle IBD.
Anticorpo anti-α4-integrina:
La molecola di adesione vascolare-1 (VCAM-1) svolge un ruolo importante nell'adesione dei linfociti e dei monociti all'endotelio che porta allo stravaso di queste cellule. α4-Integrin è una subunità del ligando per VCAM-1. La somministrazione di anticorpi monoclonali anti-α4-integrina a cotone-top-tamarino può attenuare attivamente la colite.
