Aggiornamento della BPCO: problemi clinici chiave

Aggiornamento della BPCO: questioni cliniche chiave - CME da Medscape in rete!

Questo articolo fornisce una panoramica sull'aggiornamento della BPCO e le sue principali questioni cliniche. La BPCO è un problema di salute sempre più importante negli Stati Uniti.

Introduzione:

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un problema di salute sempre più importante negli Stati Uniti, che colpisce fino a 15 milioni di persone. Quasi il 90% ha una componente della sua malattia caratterizzata da bronchite cronica e molti hanno la combinazione di enfisema e bronchite cronica.

Sebbene il tasso di mortalità associato ad altre condizioni comuni, come la malattia coronarica e l'ictus, sia diminuito negli ultimi 20 anni, il tasso di mortalità per BPCO è in realtà aumentato. Ora è la quarta principale causa di morte negli Stati Uniti.

BPCO e asma:

Clinicamente, la BPCO e l'asma sono entità distinte. Tuttavia, in molti pazienti, vi è una significativa sovrapposizione tra le 2 malattie. Pertanto, i pazienti con BPCO possono effettivamente essere molto reattivi ai broncodilatatori inalati per quanto riguarda la funzionalità delle vie aeree. D'altra parte, molti asmatici sono fumatori cronici e hanno una componente bronchiale cronica aggiuntiva alla loro malattia. Di conseguenza, separare l'asma e la BPCO in modo patologico e fisiologico è importante.

Fisiologicamente, le 2 malattie possono essere separate dalla risposta del paziente ai beta-agonisti. Gli asmatici dovrebbero avere un miglioramento di oltre il 12 per cento nella funzione polmonare dopo somministrazione di beta-agonisti, mentre i pazienti con BPCO sono stati ritenuti relativamente poco reattivi ai beta-agonisti.

Poiché la ricerca sulla BPCO è progredita, tuttavia, molti di questi pazienti hanno dimostrato una risposta relativamente buona al broncodilatatore. Pertanto, la capacità di diffusione sembra essere importante nel separare le malattie nel miglior modo possibile. Gli individui asmatici avranno una capacità di diffusione relativamente normale ad alta e i pazienti con BPCO hanno una bassa capacità di diffusione.

Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio per la BPCO, con circa il 90% dei pazienti con questa storia. Questo è importante, poiché la cessazione del fumo bloccherà il declino accelerato della funzione polmonare e ridurrà il tasso di declino a un tasso normale, sebbene a un livello inferiore della funzione polmonare. Per l'asma, i principali fattori di rischio sono i genitori (se una madre ha l'asma, il rischio del bambino è aumentato di 7 volte) e l'atopia (un aumento da 3 a 5 volte). Infezione, ambiente e nutrizione giocano ruoli minori in entrambe le malattie.

L'infiammazione delle vie aeree gioca un ruolo importante sia nella BPCO che nell'asma. Nella BPCO, l'infiammazione delle vie aeree è un fattore patogeno, che induce la produzione di espettorato cronico, la distruzione del parenchima e la diminuzione della funzione polmonare secondaria all'ostruzione delle vie aeree.

Questo processo è strettamente correlato al fumo di sigaretta primario o di seconda mano. L'asma è considerata una malattia infiammatoria cronica e svolge un ruolo patogenetico in un modo diverso. A causa dell'importanza dell'infiammazione in entrambe le condizioni, è utile quantificare i cambiamenti infiammatori in queste 2 malattie.

Gli studi hanno dimostrato che l'infiammazione dei tessuti è diversa nelle 2 malattie. Immuno-istochimica delle biopsie bronchiali sono state confrontate in soggetti non fumatori con normali funzioni polmonari, soggetti asmatici non fumatori con funzione polmonare normale e in pazienti con BPCO. Nella condizione di base, è solitamente possibile distinguere tra la patologia della BPCO e l'asma. Sia nell'asma che nella BPCO, vi è un aumento del numero di linfociti T.

Nei pazienti con BPCO, i linfociti T sono positivi al CDS e questo è associato ad un aumento del numero di macrofagi con aumento dell'espressione delle molecole di adesione vascolare e dei neutrofili. Nell'asma, l'aumento dei linfociti T attivati ​​(CD4) è associato ad un aumento del numero di eosinofili e mastociti. Pertanto, al basale, l'infiammazione è importante sia per l'asma che per la BPCO, ma è espressa in modo diverso.

Durante le esacerbazioni acute di entrambe le malattie, è interessante notare che l'aumento di eosinofili nel tessuto polmonare. Tuttavia, l'aumento nell'asma degli eosinofili è associato ad un aumento dell'espressione dell'interleuchina (IL) -5, mentre per la BPCO, IL-5 non è aumentato e, pertanto, l'aumento del numero di eosinofili è prodotto da un meccanismo diverso.

Dopo la cessazione dell'esposizione a vari stimoli, l'asma e la BPCO possono reagire in modo diverso. Nell'asma, i cambiamenti acuti sono almeno parzialmente reversibili se non totalmente, ma meno nella BPCO. Le informazioni su basale, esacerbazione e condizione successiva all'esposizione si basano principalmente sull'analisi del tessuto delle vie aeree prossimali. È importante che studi futuri esaminino il coinvolgimento delle vie aeree periferiche.

Diagnosi della BPCO:

La maggior parte dei pazienti con BPCO ha una storia di fumo forte. Tuttavia, alcuni individui potrebbero avere una forte storia di fumo di seconda mano o nessuna storia di esposizione al fumo. In quest'ultimo gruppo devono essere considerati alcuni problemi genetici, come il deficit di alfa 1 antitripsina. Una storia passata di respiro affannoso o di bronchite, pertosse, atopia, polmonite o tubercolosi non esclude la diagnosi di BPCO, ma suggerisce diagnosi alternative.

L'esame dei pazienti con BPCO lieve è generalmente negativo. I pazienti con malattia moderata o sintomi respiratori possono apparire relativamente normali, oppure possono esserci sibili o ronchi con caratteristiche di sovra inflazione. Il grado di ostruzione delle vie aeree non può essere previsto da sintomi o segni. Nei pazienti con malattia più grave può essere presente la seguente (ma nessuna è sufficiente per escludere la necessità di una conferma obiettiva)

un. Segni di eccessiva inflazione cronica

b. ronchi

c. Perdita di peso (peso inferiore associato a diminuzione della funzionalità polmonare);

d. Cianosi

e. Alterazione mentale se PC02 è alto

f. Edema del pedale che indica il cuore polmonare e

g. Aumento della pressione venosa giugulare

La valutazione di laboratorio prevede test metrici di Spiro che mostrano il rapporto del volume espiratorio forzato (FEV ₁ ) / capacità vitale forzata (FVC) inferiore al 70%. La capacità di diffusione è in genere inferiore al 70% del livello previsto. Le radiografie del torace mostrano segni di iper-infiammazione e attenuazione vascolare. La radiografia può anche rivelare l'ipertensione polmonare e significative bolle enfisematose. La valutazione della polisonnografia deve essere ordinata se si ritiene che sia presente qualsiasi possibilità di apnea del sonno o altri disturbi del sonno.

Gestione della BPCO:

Le dichiarazioni di consenso nazionali e internazionali sulla gestione della BPCO non sono state così prevalenti come per l'asma, hanno riferito Timothy D. Bigby, MD, professore associato di medicina presso l'Università della California, San Diego, e capo della sezione polmonare e terapia intensiva ai veterani Affari San Diego Sistema Sanitario.

Tuttavia, le dichiarazioni di consenso sulla gestione della BPCO sono state prodotte dalle società toraciche del Canada, dell'Europa e degli Stati Uniti. Queste linee guida mostrano somiglianze ma anche differenze interessanti. Sebbene gli effetti a lungo termine sull'esito della salute derivanti dall'applicazione di queste linee guida rimangano incerti, vi è un livello rassicurante di accordo sulla raccomandazione degli interventi terapeutici.

Le linee guida sul trattamento della BPCO della American Thoracic Society includono quanto segue:

un. Gestione ambulatoriale

b. Smettere di fumare

c. Terapia farmacologica

d. Ossigeno a lungo termine

e. reinserimento

f. Prevenzione; il vaccino pneumococcico, vaccino pneumococcico 23-valente (Pneumovax, Merck)

g. Gestione ospedaliera

h. Chirurgia

io. Ulteriori considerazioni su sonno, alimentazione e viaggi

j. Le fasi di trattamento sono le seguenti:

K. Beta-agonisti, se necessario

l. Ipratropio più beta-agonisti (la combinazione di beta-agonisti e ipratropio sembra essere più efficace di entrambi)

m. Aggiungi teofillina e / o beta-agonisti a lunga durata d'azione

n. Considera farmaci mucocinetici

o. Considera steroidi per via orale (controlla l'efficacia, se non viene rilevato alcun effetto, la cessazione è indicata per evitare un aumento degli effetti avversi del farmaco)

L'uso di steroidi nella BPCO è ancora controverso, ma dovrebbe essere preso in considerazione se è presente una componente reversibile. Gli steroidi orali sembrano essere utili per le esacerbazioni acute, con un miglioramento più rapido del FEV1 e un minor numero di ricadute. L'uso di programmi di auto-monitoraggio come quelli usati per l'asma sta aumentando e potrebbe avere qualche beneficio.

La riabilitazione polmonare è stata la "spina dorsale" della terapia della BPCO per decenni. Molti studi sono stati condotti su riabilitazione e BPCO con effetti sia statisticamente che clinicamente importanti, ha osservato Andrew L. Ries, MD, MPH, professore di medicina presso l'Università della California a San Diego. Miglioramenti nella qualità della vita e riduzione dei sintomi respiratori sono obiettivi generali in diversi tipi di standard di gestione. Nella BPCO, il solo trattamento con farmaci lascia molti pazienti con deficit funzionale e qualità della vita compromessa.

La dispnea e l'intolleranza all'esercizio fisico sono i sintomi principali se non viene intrapreso alcun programma di riabilitazione. Questi pazienti richiedono un programma di cura completo e multidisciplinare per alleviare i sintomi e raggiungere le attività quotidiane ottimali. Nella BPCO, lo spreco di muscoli periferici contribuisce significativamente sia alla dispnea che alla limitazione dell'esercizio.

Man mano che le tecniche di ricerca vengono perfezionate, non solo l'esperienza della dispnea diminuisce e la capacità di esercizio aumenta con la riabilitazione, ma anche il miglioramento del metabolismo muscolare su base biochimica. La riabilitazione include la valutazione nutrizionale e l'esercizio fisico.

L'intervento di riduzione del volume polmonare (LVRS) è un intervento relativamente nuovo che non è stato dimostrato in modo soddisfacente per essere efficace su un rapporto rischio / beneficio. Otto Brantigan, MD, chirurgia di riduzione all'origine negli anni '50. Recentemente, con tecniche chirurgiche e anestetiche migliorate, è stato rinnovato l'interesse per un approccio chirurgico al trattamento dell'enfisema. Le procedure per LVRS includono l'escissione di grandi bolle (bullectomia) e resezione del tessuto polmonare.

Queste operazioni mirano ad una riduzione dal 20% al 30% del volume polmonare e sono di solito eseguite mediante una procedura aperta con pinzatura delle unità enfisematose. Viene anche utilizzata la resezione laser, ma non sembra avere buoni risultati attraverso il toracoscopio come riduzione aperta.

I meccanismi dei risultati benefici in LVRS sono stati attribuiti al rinculo elastico migliorato, alla correzione del disallineamento della ventilazione profusa, alla maggiore efficacia della muscolatura respiratoria e al miglioramento del riempimento ventricolare destro. Tuttavia, rimangono domande su LVRS. Questi includono la durata degli effetti benefici, la sicurezza e il costo.

L'Istituto nazionale per il cuore, il polmone e il sangue e l'amministrazione per il finanziamento dell'assistenza sanitaria hanno risposto alla richiesta di maggiore accesso e informazioni su LVRS finanziando uno studio LVRS controllato a livello nazionale. Lo studio di 7 anni, il National Enfisema Treatment Trial (NETT), sta attualmente randomizzando i pazienti a LVRS o terapia medica standard per la BPCO.

Alla fine del trial, l'utilità, gli effetti avversi e i costi dell'LVV dovrebbero essere evidenti. Idealmente, questa ricerca fornirà anche una base per prevedere meglio quei pazienti che risponderanno all'intervento e quelli che non lo faranno.