Malattie vascolari: classificazione e meccanismi immunitari di vasculite
La vasculite è un termine descrittivo associato a un gruppo eterogeneo di malattie che provocano l'infiammazione dei vasi sanguigni.
Arterie e vene di qualsiasi dimensione in qualsiasi organo possono essere colpite e portare a cambiamenti ischemici nell'organo. Le cause oi meccanismi alla base dell'infiammazione vascolare non sono chiaramente noti. Il test diagnostico più importante della vasculite è spesso la biopsia dell'organo interessato. L'emocromo completo mostra spesso caratteristiche di anemia cronica insieme a trombocitosi. Spesso c'è lymphoperua.
La porpora di Henoch-Schonlein e la malattia di Kawasaki sono le vasculiti più comuni dell'infanzia. Non è così facile diagnosticare la vasculite. Sono stati stabiliti criteri specifici per molte sindromi vasculitiche. Tuttavia, in un paziente che non soddisfa tutti i criteri, la diagnosi non è facile. Generalmente, i pazienti con vasculite inizialmente presentano sintomi costituzionali non specifici come febbre, mialgia, anoressia e perdita di peso. La diagnosi può non essere fatta fino a quando si verifica un coinvolgimento più specifico degli organi.
Classificazione di Vasculite:
La classificazione della vasculite è difficile e si sta ancora evolvendo. Sono state proposte molte classificazioni sulla dimensione della nave coinvolta. La conferenza internazionale di consenso del 1994 a Chapel Hill, nel North Carolina, ha proposto il seguente schema di classificazione per il vasculite.
io. Vasculite vascolare di grandi dimensioni:
1. Arterite temporale:
Arterite granulomatosa dell'aorta e dei rami principali, in particolare i rami cranici extra dell'arteria carotidea che di solito si verificano in pazienti di età superiore ai 50 anni.
2. Arterite di Takayasu:
Arterite granulomatosa dell'aorta e dei rami maggiori che di solito si verifica in pazienti di età inferiore ai 50 anni.
ii. Vasculite vascolare di medie dimensioni:
1. Poliarterite nodosa:
Vasculite necrotizzante di arterie di media o piccola taglia senza coinvolgimento di grandi arterie, vene o venule; coinvolgimento renale senza glomerulonefrite.
2. Malattia di Kawasaki:
Arterite di media e piccola taglia dell'infanzia associata alla sindrome del linfonodo mucocutaneo; più comunemente colpisce le arterie coronarie, sebbene le vene e l'aorta possano essere coinvolte. (Le lesioni dell'aorta sono state trovate sull'autopsia).
iii. Vasculite vascolare di piccole dimensioni:
1. Granulomatosi di Wegener:
Infiammazione granulomatosa di vasi di piccole e medie dimensioni che interessano le vie respiratorie; glomerulonefrite necrotizzante comune.
2. Sindrome di Churg-Strauss:
Infiammazione ricca di eosinofili e granulomatosa che coinvolge il tratto respiratorio e vasculite necrotizzante di vasi di piccole e medie dimensioni; associato con asma ed eosinofilia. (Sotto la classificazione del college americano di reumatologia e classificazioni tradizionali, la granulomatosi di Wegener e la sindrome di Churg-Strauss sono raggruppate insieme a poliarterite nodosa sotto vasculite vascolare di medie dimensioni).
3. Poliangite microscopica:
Vasculite necrotizzante pauci-immune che coinvolge vasi di piccole e medie dimensioni; glomerulonefrite necrotizzante comune; capillaritis polmonare frequente.
4. Porpora di Henoch-Schonlein:
Vasculite dei piccoli vasi con immunoglobulina a depositi immuni; coinvolgimento di pelle, intestino e glomeruli tipici; associato a artralgia e artrite.
5. Vasculite crioglobulinemica essenziale:
Vasculite con depositi immunitari da crioglobulina che interessano arteriole e venule; associato a crioglobuline sieriche; pelle e glomeruli spesso coinvolti.
6. Vasculite leucocitoclastica cutanea:
Vasculite cutanea isolata senza vasculite sistemica o glomerulonefrite.
7. Possibili tromboflebiti o trombosi venosa superficiale:
Risultante dalle lesioni vasculitiche con attivazione endoteliale; nei bambini, più spesso a causa di stati ipercoagulabili o strumentazione per catetere.
Meccanismi immunitari di vasculite:
I seguenti meccanismi immunitari possono svolgere ruoli importanti nei disordini vasculopatici.
1. Autoanticorpi:
Gli autoanticorpi si trovano nella circolazione di alcuni dei disordini vasculitici. Non sono note le ragioni alla base dello sviluppo di autoanticorpi o dei ruoli patogeni eventualmente emessi dagli autoanticorpi.
Anticorpi antiendoteliali:
Gli anticorpi antiendoteliali sono presenti nei pazienti con vasculite. Gli anticorpi antiendoteliali possono indurre attivazione del complemento o ADCC (citotossicità cellulare anticorpo-dipendente) o trombosi intravascolare.
Anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA):
Anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) sono presenti nella circolazione di alcuni disturbi vasculitici. Gli ANCA reagiscono con antigeni citoplasmatici di neutrofili e la reazione può essere responsabile del processo infiammatorio vascolare. La microscopia a immunofluorescenza indiretta (IIFM) e l'ELISA sono i metodi più comuni utilizzati per rilevare ANCA.
Sulla base dei pattern di colorazione con immunofluorescenza del citoplasma dei neutrofili, sono descritti due tipi di ANCA:
un. ANCA citoplasmatica (c-ANCA)
b. Perinucleare - ANCA (p-ANCA)
IIFM per ANCA viene eseguito utilizzando neutrofili umani normali come substrato di immunofluorescenza, c- ANCA è caratterizzato da colorazione finemente granulare del citoplasma dei neutrofili con accentuazione centrale tra i lobi nucleari; ma il nucleo stesso non macchia. Proteinasi 3 (PR-3), una proteasi neutra serica di 29 KD (situata all'interno dei granuli primari dei neutrofili) è il bersaglio antigenico dei c-ANCA.
p-ANCA è caratterizzato da colorazione con immunofluorescenza dell'area perinucleare. L'obiettivo dell'antigene degli ANCA p in disordini vasculitici è la mieloperossidasi (MPO). Il pattern di colorazione perinucleare è causato dalla ridistribuzione degli antigeni bersaglio dal citoplasma alla regione nucleare, quando l'etanolo è usato per preparare neutrofili umani come substrato per lo studio IIFM . (Quando si usa la formalina al posto dell'etanolo per fissare i neutrofili sul vetrino, gli antigeni bersaglio non vengono mobilizzati nella regione nucleare e il modello di colorazione immunofluorescente della citoplasma è citoplasmatico.)
ELISA per la rilevazione di proteinasi 3 (PR-3- ANCA; c- ANCA) e mieloperossidasi (MPO-ANCA) sono disponibili in commercio. Sia c-ANCA (PR-3-ANCA), sia p-ANCA (MPO-ANCA) sono associati alla granulomatosi di Wegener, poliarterite nodosa comprendente poliarterite microscopica, sindrome di Churg-Strauss, necrotizzazione pauci-immune idiopatica e glomerulonefrite a mezzaluna e sovrapposizione di poliangite sindromi.
L'attivazione dei neutrofili porta alla traslocazione della proteinasi 3 dal citoplasma alla superficie cellulare. Gli anticorpi anti-proteinasi 3 in circolazione si legano alla proteinasi 3 sulla superficie dei neutrofili e possono portare alla degranulazione e allo scoppio respiratorio dei neutrofili, che si traduce in un danno infiammatorio ai tessuti vascolari.
Esistono rapporti di associazione di ANCA con malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale (come colite ulcerosa, morbo di Crohn) e epatobiliare (colangite sclerosante primaria, epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva). ANCA sono stati segnalati anche in molte altre malattie come SLE, sindrome di Felty, artrite reumatoide, sindrome di Sjogren, artrite reumatica giovanile, ecc. Un risultato positivo c-ANCA in un individuo suggerisce un'ulteriore valutazione dell'individuo per la granulomatosi di Wegener.
2. Complesso immunitario:
Le reazioni mediate dal complesso immunitario possono anche essere coinvolte nel processo di vasculite di alcuni vasculitidi. I complessi immunitari circolanti possono depositarsi nella parete del vaso e iniziare una reazione infiammatoria attivando le proteine del complemento. I recettori Fc su macrofagi e neutrofili possono legarsi alle regioni Fc di anticorpi nei complessi immuni depositati nei tessuti e attivarsi.
I neutrofili attivati rilasciano sostanze che possono causare una reazione infiammatoria nel sito di deposizione di immunocomplessi. L'aumento dell'espressione delle molecole di adesione sui neutrofili e sulle cellule endoteliali può portare all'adesione dei leucociti alla parete del vaso e ai successivi stravasi di neutrofili nelle aree perivascolari.
3. Celle CD4 + T, cellule CD8 + T e macrofagi:
Cellule T CD4 +, cellule T CD8 + e macrofagi sono stati osservati nelle lesioni vasculite. Le citochine secrete da queste cellule possono contribuire al processo infiammatorio nei disordini vasulitidis. La diagnosi di vasculite in un individuo è un compito difficile per i clinici.
Un paziente vasculite di solito presenta risultati costituzionali non specifici. La diagnosi può non essere fatta fino a quando si verifica un coinvolgimento più specifico degli organi. Fare diagnosi in un paziente con vasculite è un processo in evoluzione perché un successivo coinvolgimento del sistema di organi può portare a una revisione della diagnosi iniziale.
Arterite a cellule giganti:
L'arterite a cellule giganti (GCA) o arterite temporale (TA) è una sindrome vascolare sistemica, infiammatoria, che colpisce prevalentemente le arterie craniche. Alla fine del XIX secolo, Jonathan Hutchison riferì di un uomo che aveva difficoltà ad indossare un cappello a causa delle sue tenere arterie temporali.
La causa di GCA non è nota. La malattia colpisce le persone durante la loro sesta decade. La GCA è solitamente una malattia auto-limitata, con una durata media di circa 2 anni di attività della malattia. Le pareti dei vasi coinvolte dei pazienti GCA sono infiltrate con cellule CD4 di tipo T H 1 e macrofagi. Le arterie temporali infiammate contengono IFNγ e IL-2 prodotto da cellule T H 1. IL-la, IL-6 e TNFa prodotti dai macrofagi sono presenti nelle arterie. L'iperplasia intimale concentrica è una importante lesione patologica nella GCA.
Caratteristiche cliniche:
I pazienti GCA possono presentare febbre di origine sconosciuta, perdita della vista o claudicatio degli arti. I pazienti lamentano spesso malessere e stanchezza.
io. Il coinvolgimento delle arterie carotidi esterne causa mal di testa, dolore al cuoio capelluto e dolorabilità dell'arteria temporale. La claudicatio e il dolore alla mascella (prevalentemente nei muscoli masseteri durante la masticazione) sono sintomi altamente specifici del 50% dei pazienti con GCA. I pazienti con arterite mascellare o linguale possono avere dolore alla mascella o alla lingua mentre masticano o parlano. Le arterie temporali sono prominenti, in rilievo, tenero e pulsano meno. Tuttavia, un aspetto normale delle arterie temporali non esclude una diagnosi di GCA.
ii. La diminuzione della visione secondaria all'arterite oftalmica è la conseguenza più comune grave della GCA. L'infarto del nervo ottico o l'occlusione dell'arteria retinica centrale possono causare cecità.
iii. L'aortite, in particolare dell'aorta toracica, non è rara e la dissezione avviene in pazienti con malattia attiva. Aneurismi toracici con cellule giganti nei tessuti possono svilupparsi fino a 15 anni dopo la diagnosi e il trattamento di successo di GCA.
iv. Possono anche verificarsi occlusioni del vaso cerebrovascolare. Possono essere coinvolte anche l'arteria carotidea, l'arteria vertebrale e le navi intracraniche. Sordità e vertigini possono verificarsi in pazienti con coinvolgimento delle arterie vertebrali.
Investigazioni di laboratorio:
io. Il marchio di laboratorio di GCA è elevato ESR e CRP. L'ESR serve come guida utile all'attività della malattia e anche come garza approssimativa della risposta del paziente al trattamento.
ii. La frequenza di RF, ANCA e altri autoanticorpi non è superiore a quella dei controlli corrispondenti per età.
iii. Le transaminasi sieriche possono essere elevate e circa un terzo dei pazienti con GCA presenta un livello di fosfatasi alcalina elevata.
iv. I livelli di complemento sono normali.
v. Le crioglobuline e le immunoglobuline monoclonali sono assenti.
VI. L'istologia rivela un infiltrato infiammatorio, prevalentemente di cellule mononucleate, che di solito interessa l'intera parete del vaso (cioè la panartrite).
La necrosi fibrinoide non è una caratteristica della lesione. La frammentazione della lamina elastica interna della nave è una caratteristica peculiare. Le cellule giganti sono comunemente presenti e sembrano inghiottire parti della lamina elastica interna. Tuttavia, l'assenza di cellule giganti in alcune biopsie non esclude la GCA. La proliferazione intimale è contrassegnata. Le lesioni di vasi più grandi in GCA sono simili a quelle dell'arterite di Takayasu.
Da due a tre cm di arteria temporale sul lato sintomatico vengono prelevati per studi istologici. Se una parte specifica dell'arteria è tenera, imperlata o infiammata, la biopsia deve includere anche quella parte. Poiché la lesione è di natura segmentaria, vengono esaminate più sezioni istologiche.
Se il risultato della biopsia dell'arteria temporale unilaterale è negativo e il paziente ha una maggiore evidenza di GCA, può essere eseguita una biopsia dell'arteria temporale controlaterale. La terapia a lungo termine con corticosteroidi viene utilizzata per il trattamento di pazienti con GCA. Di solito i sintomi scompaiono in 36-72 ore di terapia con corticosteroidi.
La dose di steroidi è ridotta gradualmente per un periodo di mesi fino alla dose più bassa necessaria per controllare i sintomi. Entro un anno, la maggior parte dei pazienti sarà sottoposta a dosi di mantenimento inferiori a 10 mg qd. L'altro farmaco alternativo è il metotrexato.
Le remissioni di GCA si verificano dopo una media di 2 anni. Recidive cliniche tardive si verificano dopo la sospensione di steroidi. La sopravvivenza a lungo termine dei pazienti con GCA che vanno in remissione non differisce da quella della popolazione normale.
Polimyalgia Rheumatica:
Polymyalgia reumatica (PMR) e arterite a cellule giganti (GCA) sono malattie strettamente associate e colpiscono prevalentemente individui anziani. La polimialgia reumatica è caratterizzata da un'articolazione prossimale simmetrica e da dolori muscolari, dolori e rigidità.
Questi sintomi sono più evidenti nei cingoli scapolare, collo e pelvico e possono coinvolgere le articolazioni distali e i gruppi muscolari. I sintomi possono apparire bruscamente o essere insidiosi per settimane o mesi. Dolore e rigidità sono peggiori al mattino e con lo sforzo. I muscoli possono essere teneri. La malattia può portare a atrofia dei muscoli e la contrattura può svilupparsi.
PMR e GCA possono rappresentare due parti di uno spettro di singole malattie, con GCA all'estremità più grave. Entrambe le entità hanno sintomi costituzionali. Approssimativamente, il 50 percento dei pazienti con GCA ha caratteristiche di PMR. PMA si verifica in individui di età superiore ai 50 anni e l'eziologia della malattia è sconosciuta.
ESR e CRP sono elevati nei pazienti PMR. I risultati istologici nella biopsia muscolare non sono diagnostici nella PMR. La biopsia dell'arteria temporale può essere presa in considerazione se un paziente presenta sintomi e segni indicativi di GCA o non risponde a 15 mg di prednisolone al giorno.
La biopsia dell'arteria temporale può essere indicata nel workup di un paziente anziano con febbre di origine sconosciuta con una VES elevata in cui i test di infezione e di malignità non sono stati rivelatori. Il prednisolone è la scelta del farmaco per la PMR. Una pronta e drammatica risposta clinica al prednisolone a basso dosaggio (<15 mg / die) è una caratteristica chiave della PMR.
Arterite di Takayasu:
L'arterite di Takayasu (TA) è una malattia infiammatoria cronica delle grandi arterie, che di solito colpisce l'aorta e i suoi rami grandi e le arterie polmonari. Le lesioni avanzate dimostrano una panartrite con proliferazione intimale. L'obiettivo principale dell'AT è il cervello. Il dott. Mikito Takayasu descrisse per primo la malattia nel 1905.
L'eziologia di TA è sconosciuta. Diverse caratteristiche eziologiche sono state proposte per spiegare il processo infiammatorio in AT, compresa l'infezione spirocheatica, infezione da Mycobacterium tuberculosis. Infezioni da streptococco e autoanticorpi circolanti a causa di un fenomeno autoimmune.
Il processo infiammatorio vascolare in AT può portare a stenosi o occlusione o aneurisma della nave coinvolta. L'AT è principalmente una malattia delle giovani donne (in particolare quelle di origine asiatica), specialmente di quelle in età fertile. Gli uomini sono raramente colpiti.
Si dice che la malattia TA progredisca in tre fasi.
io. Il primo stadio è uno stadio sistemico precoce. Il paziente lamenta sintomi costituzionali (come stanchezza, malessere, vertigini, febbre). Il primo stadio è considerato prevasculitico.
ii. Il secondo stadio è lo stadio infiammatorio vascolare. Durante la seconda fase si verificano stenosi, aneurismi e dolore vascolare (carotidinia). I sintomi dell'insufficienza vascolare includono intorpidimento del braccio, visione offuscata, visione doppia, ictus, attacchi ischemici transitori, emiplegia, paraplegia e convulsioni.
iii. Il terzo stadio è il palcoscenico bruciato. La fibrosi si inserisce ed è generalmente associata a remissioni.
Il riscontro principale di TA è l'assenza di impulso (i) o una discrepanza impulsiva maggiore di 30 mmHg tra le braccia destra e sinistra. I bronchi vascolari sono uditi, più spesso nelle arterie carotide e addominale, ma anche nelle arterie succlavia e femorale.
un. Il coinvolgimento dell'arteria coronarica può causare angina, infarto miocardico, cardiomiopatia ischemica o morte improvvisa.
b. Il coinvolgimento del vaso viscerale può causare dolore addominale, claudicatio intestinale e ipertensione.
c. Le arterie retiniche sono colpite in un terzo dei pazienti che causano ischemia retinica e micro aneurismi.
d. Il coinvolgimento di grandi vasi di estremità può causare claudicatio.
e. L'eritema nodoso, il pioderma gangrenoso e il fenomeno di Raynaud sono le manifestazioni della pelle.
f. Nelle donne in gravidanza, la pressione arteriosa potrebbe non essere misurabile a causa della mancanza di polso e quindi la gestione della gravidanza è difficile. La pressione sanguigna incontrollata può portare a emorragie subaracnoidee o intracraniche, convulsioni, preeclampsia, rigurgito aortico, sincope, complicanze fetali e sindrome nefritica.
Investigazioni di laboratorio:
io. L'angiografia è il criterio standard per la diagnosi. L'angiografia rivela vaste stenosi irregolari o occlusioni dell'aorta e dei suoi rami principali, in particolare le arterie succlavia.
ii. L'istologia dell'AT è indistinguibile dall'arterite a cellule giganti. Le lesioni vascolari sono inizialmente infiammatorie e successivamente diventano occlusive. Nella fase iniziale, si verificano cambiamenti granulomatosi nei media e adventiti dell'aorta e dei suoi rami, seguiti da iperplasia intimale, degenerazione mediale e fibrosi avventiziale di tipo sclerotico. Le cellule infiammatorie, prevalentemente, le cellule T CD4 + e CD8 +, i macrofagi, le plasmacellule e gli istiociti invadono l'avventizia e i media ma non l'intima.
Nella fase vaso-occlusiva, l'avventizia e i media sono sostituiti da cicatrici fibrose, i vasi vasorum vengono cancellati e l'intima subisce un ispessimento irregolare. I corticosteroidi sono usati per controllare il processo infiammatorio. Quando non vengono raggiunte le remissioni con corticosteroidi, vengono utilizzati farmaci citotossici come metotrexato o ciclofosfamide. Potrebbe essere necessaria l'angioplastica percutanea o l'innesto di bypass. L'AT è un processo ricorrente cronico. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dell'AT è del 90 percento.
Poliarterite nodosa:
La poliarterite nodosa (PAN) è una vasculite necrotizzante di arterie di medie dimensioni (da 0, 5 a 1, 0 mm di diametro). Le lesioni vascolari PAN sono segmentali e tendono a coinvolgere le biforcazioni e i rami delle arterie. Durante la fase acuta della malattia, i leucociti polimorfonucleati si infiltrano in tutti gli strati della parete del vaso.
Le cellule mononucleate sono predominanti durante la fase subacuta. Durante la fase cronica, la necrosi fibrotica dei vasi causa trombosi e infarto tissutale. Le dilatazioni aneurismatiche delle arterie coinvolte, di dimensioni pari a 1 cm, sono risultati caratteristici di PAN.
L'eziologia e la patogenesi del PAN sono sconosciute. La malattia sperimentale del sistema immunitario negli animali può causare l'arterite, simile a PAN. Gli studi di immunofluorescenza durante la fase acuta della malattia nell'uomo, mostrano immunoglobuline e depositi di complemento nelle pareti dei vasi, che è coerente con un'infiammazione mediata da un complesso immunitario.
Nei pazienti con HBsAg circolante, i depositi di HBsAg da solo o HBsAg insieme a immunoglobulina anti-epatite B o complemento si trovano nelle pareti dei vasi. Le cellule T CD4 + e macrofagi sono presenti negli infiltrati perivascolari. Il rapporto maschio-femmina di PAN è 1, 6: 1. La malattia di solito si verifica negli adulti di età compresa tra 40 e 60 anni.
Caratteristiche cliniche:
In generale, PAN è una malattia sistemica e colpisce molti organi. Di conseguenza, il paziente ha una moltitudine di sintomi legati al coinvolgimento dell'organo. I pazienti PAN presentano tipicamente segni e sintomi aspecifici come febbre, debolezza, mal di testa, dolori addominali, perdita di peso e malessere. Le occlusioni vascolari causano infarti multipli negli organi e portano a insufficienza d'organo. Micro aneurismi della parete del vaso possono rompersi e sanguinare.
io. Renale:
I reni sono colpiti nel 60% dei pazienti PAN e l'insufficienza renale è la causa più comune di morte nei pazienti PAN. L'ipertensione renovascolare renina-dipendente si verifica nel 50% dei pazienti.
ii. Cardiaco:
Il 60% dei pazienti ha un coinvolgimento cardiaco (insufficienza cardiaca, blocchi cardiaci e infarto del miocardio).
iii. Polmonare:
Il coinvolgimento polmonare può causare asma, bronchite, polmonite o pleuritico.
iv. Sistema GI:
La vasculite del tratto gastrointestinale si manifesta con dolore addominale, pancreatite, epatite, infarto del fegato, colecistite, ischemia intestinale e sanguinamento gastrointestinale o perforazione.
v. CNS:
Sintomi transitori di ischemia cerebrale compresa la cecità monoculare, sono una presentazione comune dei pazienti PAN. Gli ictus possono verificarsi a causa di infarti o rottura di micro aneurismi con emorragia. Il 60 percento dei pazienti sviluppa neuropatia periferica. Possono avere mononeurite multiplex o polineuropatia distale.
VI. Pelle:
Il 50 percento dei pazienti PAN sviluppa manifestazioni cutanee come livido reticularis, infarto digitale, porpora palpabile e noduli sottocutanei.
vii. Occhio:
Possono verificarsi vasculite retinica, distacco della retina e sclerite.
viii. genito-urinario:
I pazienti PAN possono sviluppare dolore nell'area testicolare o ovarica.
Investigazioni di laboratorio:
Date le manifestazioni non specifiche e la moltitudine di presentazioni, PAN può essere difficile da diagnosticare. Una volta che il PAN è sospettato in un individuo, l'angiografia e la biopsia dell'organo interessato rivelano spesso il difetto di base.
io. Anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari (p-ANCA) sono presenti nel 10 percento dei pazienti PAN. Tuttavia, gli p-ANCA non sono diagnostici di PAN.
ii. ESR e CRP sono sollevati.
iii. I pazienti PAN con coinvolgimento renale possono avere ematuria o proteinuria e livelli elevati di creatinina sierica e urea.
iv. Nei pazienti HBsAg positivi, la fosfatasi alcalina e le transaminasi sieriche sono aumentate.
v. Elevata amilasi sierica e lipasi suggeriscono la pancreatite.
VI. La diagnosi di PAN viene effettuata mediante biopsia o conferma angiografica della vasculite vascolare di medie dimensioni. Le biopsie di pelle, muscoli, nervo surale o testicolo sono utili nella diagnosi.
vii. Gli angiogrammi viscerali sono positivi nel 70% dei pazienti PAN. I reperti angiografici sono: perdita dell'arborializzazione fine del sistema vascolare viscerale, "avvitamento del sughero" e irregolarità della parete dei vasi coinvolti e micro aneurismi delle arterie di media grandezza. Gli angiogrammi dell'asse celiaco, dell'arteria mesenterica superiore e delle arterie renali sono generalmente preferiti. Il trattamento può risolvere le anomalie angiografiche.
PAN è una malattia potenzialmente fatale e deve essere trattata in modo aggressivo prima dello sviluppo di danni irreversibili agli organi. I corticosteroidi orali sono l'ancora del trattamento di PAN. I farmaci citotossici sono anche usati nel trattamento del PAN. La plasmaferesi è utile.
Se non viene trattato, il tasso di sopravvivenza a 5 anni del PAN è del 13% e quasi la metà dei pazienti muore nei primi 3 mesi dall'inizio della malattia. I corticosteroidi migliorano il tasso di sopravvivenza a 5 anni al 50-60%. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni può aumentare fino all'80% quando gli steroidi sono combinati con altri farmaci immunosoppressivi. L'insufficienza renale è la causa più comune di morte nel PAN.
Sindrome di Cogan:
La sindrome di Cogan è una rara sindrome della sordità e della cheratite accompagnata (fino al 72% dei casi) da una vasculite necrotizzante sistemica indistinguibile dal PAN. La vasculite può essere florida. Sono coinvolti grossi vasi sanguigni, in particolare aorta e vasi coronarici. Il trigger della malattia è sconosciuto. Steroidi ad alto dosaggio e ciclofosfamide o ciclosporina sono usati per trattare la malattia.
La malattia di Kawasaki:
La sindrome di Kawasaki (KD) o sindrome di Kawasaki o sindrome del linfonodo mucocutaneo è una vasculite sistemica di eziologia sconosciuta che colpisce i vasi sanguigni di piccole e medie dimensioni, in particolare le arterie coronarie. KD è a volte indicato come PAN infantile. L'incidenza di KD è più alta nei discendenti giapponesi. L'80% di KD si verifica nei bambini di età inferiore ai 4 anni. KD è raro nei bambini di età superiore ai 14 anni. KD è stato descritto per la prima volta in Giappone nel 1967 dal Dr Tomisaku Kawasaki.
L'eziologia di KD è sconosciuta. Le somiglianze tra KD e sindrome da shock tossico (TSS) sono state notate e alcuni ritengono che il TSS e il KD siano manifestazioni diverse della stessa malattia. La febbre è il segno iniziale in molti pazienti, che generalmente ha un andamento crescente e calante e dura in media circa 11 giorni. Oltre alla febbre, sono necessari 4 dei seguenti 5 criteri per effettuare una diagnosi di KD.
1. Cambiamenti delle estremità periferiche, che includono l'arrossamento iniziale o l'edema dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, seguito dalla desquamazione membranosa delle punte delle dita e dei piedi o delle scanalature trasversali attraverso le unghie e le unghie dei piedi (linee Beau).
2. Un esantema polimorfo, principalmente troncale.
3. Cambiamenti orofaringei tra cui eritema, fissurazione e formazione di croste sulle labbra, lingua di fragola e iniezione diffusa di mucosa dell'orofaringe.
4. Iniezione congiuntivale bulbare bilaterale, non esente, indolore.
5. Linfoadenopatia cervicale non purulenta acuta con diametro linfonodale superiore a 1, 5 mm.
Ci sono tre fasi della malattia, acuta, subacuta e convalescente. La fase acuta della malattia dura 1-2 settimane, caratterizzata da una temperatura elevata prolungata. La temperatura spesso risponde male agli antipiretici.
Durante la terza e quarta settimana molti sintomi, tra cui febbre ed eruzione cutanea, iniziano a risolversi (fase subacuta). La risoluzione completa avviene di solito entro 3 mesi dalla presentazione (fase di convalescenza). L'elettrocardiogramma e l'ecocardiogramma sono necessari per rilevare la vasculite coronarica. Il coinvolgimento cardiaco si verifica in un terzo dei pazienti. I pazienti possono sviluppare pericardite, arteria coronaria o formazione di aneurisma ventricolare, infarto miocardico o insufficienza cardiaca congestizia. La morte si verifica nel 3% dei pazienti, solitamente da vasculite coronarica.
io. ESR e CRP sono elevati.
ii. Anticorpi antiendoteliali, ANCA e complessi immunitari circolanti sono rilevabili.
iii. Le caratteristiche istologiche delle lesioni vascolari sono identiche a quelle del PAN.
IVIg e aspirina per via endovenosa ad alte dosi rappresentano la principale sospensione del trattamento con KD.
Granulomatosi di Wegener:
La granulomatosi di Wegener (WG) è una vasculite necrotizzante granulomatosa che colpisce le arterie e le vene di piccole e medie dimensioni. Il WG colpisce principalmente il tratto respiratorio superiore, il parenchima polmonare e i reni. Entrambi i sessi sono colpiti e l'incidenza di picco del WG si verifica nel quarto e nel quinto decennio.
L'eziologia del WG non è nota. Poiché il tratto respiratorio superiore e i polmoni sono colpiti, si suggerisce che alcuni antigeni o patogeni inalatori possano svolgere un ruolo nello sviluppo del WG. La presenza di c-ANCA nel 90% dei pazienti con WG e la risposta al trattamento immunosoppressivo suggerisce la possibilità che il WG sia una malattia autoimmune.
Caratteristiche cliniche:
La malattia del WG può presentarsi come una malattia acuta, potenzialmente letale o come malattia infiammatoria cronica indolente. Sintomi costitutivi come febbre, perdita di peso, mialgia e anoressia possono precedere le manifestazioni tipiche del GL.
Vie respiratorie:
Si sospetta una malattia del WG quando i pazienti presentano sintomi del tratto respiratorio superiore (quali sinusite cronica, ulcerazione nasale) o sintomi delle basse vie respiratorie (come emottisi, dispnea, tosse). L'80% dei pazienti con WG ha sinusite acuta o cronica.
La cartilagine nasale è spesso erosa con conseguente progressivo collasso del ponte del naso. La stenosi sottoglottica è molto tipica e porta alla presentazione acuta con stridore. Il WG può causare infiltrati polmonari, noduli polmonari e emorragia polmonare. Endo infiammazione bronchiale può portare a malattia polmonare ostruttiva. Il coinvolgimento interstiziale può portare a malattie polmonari restrittive con insufficienza respiratoria. Possono verificarsi masse ilari o mediastiniche.
Orecchio:
Possono verificarsi condriti dell'orecchio esterno, otite esterna, granulomi della membrana timpanica, otite media, vertigini e perdita dell'udito (conduttivi o sensoriali).
Renale:
L'80% dei pazienti con WG ha glomerulonefrite e molti sviluppano insufficienza renale.
Muscoloscheletrico:
Circa il 70 percento dei pazienti con WG lamenta mialgia e artralgia e alcuni sviluppano artrite nonerosiva.
Pelle:
Lesioni cutanee come porpora palpabile, ulcere cutanee, pioderma gangrenoso e fenomeno di Raynaud sono comuni nel WG.
Sistema nervoso:
Il coinvolgimento del sistema nervoso periferico causa mononeurite multiplex e polineuropatia simmetrica periferica. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale provoca neuropatia cranica, infarto, emorragia subdurale o subaracnoidea, convulsioni o cerebrite diffusa.
Sistema gastrointestinale:
Dolore addominale, diarrea, sanguinamento intestinale (a causa dell'ulcerazione dell'intestino) sono le manifestazioni gastrointestinali del GL. Può verificarsi infarto intestinale e perforazione intestinale.
Cardiaco:
Il 10 percento dei pazienti WG presenta manifestazioni cardiache quali pericardite, arterite coronaria, difetti di conduzione e cardiomiopatia.
genito-urinario:
Ostruzione uretrale, uretrite, orchite ed epididimite possono verificarsi nel WG. La vasculite necrotizzante della vescica può causare cistite emorragica.
Investigazioni di laboratorio:
io. Il 95 percento dei pazienti con WG ha ANCA rilevabili nella loro circolazione; di cui l'85 percento ha c-ANCA e il 10 percento ha p-ANCA. Sono stati anche rilevati anticorpi elastici anti-neutrofili. I titoli ANCA non sono correlati all'attività della malattia. Tuttavia, un aumento del titolo ANCA potrebbe annunciare una ricaduta.
ii. I pazienti con il 50 percento di WG sono positivi per la radiofrequenza.
iii. Radiografia del torace caratteristica che mostra infiltrazioni polmonari e noduli.
iv. RENALE: sedimento urinario con globuli rossi e calchi di RBC si verificano nel coinvolgimento renale di WG. Aumentare l'insufficienza renale della creatinina livello sigrufies siero.
v. La creatinina chinasi può essere elevata nei casi con miopatia.
VI. Biopsia: la conferma positiva del WG viene eseguita mediante biopsia polmonare transbronchiale o biopsia polmonare a cielo aperto. La biopsia polmonare aperta produce i risultati più positivi. La biopsia della mucosa nasale mostra caratteristiche più distintive del WG. La biopsia del nervo nevralgico può dimostrare una vasculite che colpisce le piccole arteriole con granulomi non castranti, che colpiscono le piccole arterie. La biopsia renale è raramente definitiva.
vii. ESR e CRP sono sollevati e questi test possono essere utilizzati per monitorare la risposta alla terapia. Tuttavia, questi test non possono prevedere l'insorgenza di recidive.
viii. Nei pazienti con manifestazioni neurologiche l'elettromiografia, gli studi di conduzione nervosa, l'analisi del CSF e le indagini di risonanza magnetica aiutano nella localizzazione della lesione.
ix. È stato suggerito che la scansione dei leucociti indio-marcata è utile per definire i siti di attività della malattia.
Segni e sintomi dell'infiammazione delle vie respiratorie superiori e inferiori, glomerulonefrite e un positivo c-ANCA suggeriscono la possibilità che la malattia sia WG. Tuttavia, la diagnosi finale di WG si basa sulle caratteristiche istologiche di vasculite, necrosi tissutale e granuloma nel campione bioptico.
Sono disponibili vari regimi immunosoppressivi per il trattamento di pazienti con WG. Il WG precedente era una malattia mortale entro pochi mesi dalla diagnosi. Steroidi e ciclofosfamide hanno cambiato lo scenario. Questi farmaci controllano efficacemente la malattia. La remissione eccellente si ottiene in circa il 70% dei pazienti, ma sfortunatamente le ricadute sono comuni.
Circa il 75% dei pazienti ha una morbilità persistente, inclusa insufficienza renale cronica, deformità nasali, stenosi tracheale, sinusite cronica e perdita dell'udito. Il concimaxazolo può avere un effetto modificante della malattia, sebbene sia incerto.
I pazienti devono assumere il cotrimaxazolo come profilassi contro la polmonite da Pneumocystis carinii, che può verificarsi a causa dell'immunosoppressione. La ciclosporina A può essere efficace in combinazione con steroidi. È stato suggerito che l'IVI ad alto dosaggio sia utile. Anti-CD52 (Campath IH) con o senza anticorpi monoclonali anti-CD4 o molecola chimerica hu-IgG-CD4 sono in sperimentazione sperimentale. Gli effetti collaterali negativi dell'uso prolungato di farmaci immunosoppressori si aggiungono alla morbilità.
Il 90% dei pazienti risponde alla terapia con un tasso di sopravvivenza a 5 anni superiore all'80%. Ma le recidive sono molto comuni quando il trattamento viene interrotto.
Sindrome di Churg-Strauss:
La sindrome di Churg-Strauss (CSS) o l'angitite granulomatosa allergica è una sindrome rara che colpisce le arterie e le vene di piccole e medie dimensioni. Nel 1951, la sindrome fu descritta da Churg e Strauss in 13 pazienti con asma, eosinofilia, infiammazione granulomatosa, vasculite sistemica necrotizzante e glomerulonefrite necrotizzante.
La CSS è una vasculite vascolare granulomatosa di dimensioni medio-piccole. L'eziologia del CSS è sconosciuta. Tuttavia, l'ipergammaglobulinemia, la presenza di fattore reumatoide (RF), la presenza di ANCA e l'aumento del livello di IgE suggeriscono un fenomeno autoimmune nella CSS.
La CSS, la granulomatosi di Wegener e la poliangite microscopica sono tre malattie vasculite, che sono associate agli anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA).
Il college americano di reumatologia (ACR) ha proposto 6 criteri per la classificazione CSS:
1. Asma.
2. eosinofilia periferica di oltre il 10%.
3. Sinusite nasale paranasale.
4. infiltrati polmonari (possono essere transitori).
5. Prova istologica di vasculite con eosinofili extravascolari.
6. Polyneurpathy o mononeuritis multiplex.
Il CSS ha tre fasi:
Rinite allergica e asma, malattia infiltrativa eosinofilica (come polmonite eosinofilia o eosinofilia) e vasculite sistemica vascolare di piccole e medie dimensioni con infiltrazione granulomatosa. La fase di vasculite di solito si sviluppa entro 3 anni dall'esordio dell'asma, sebbene possa essere ritardata per diversi decenni.
Caratteristiche cliniche:
Sintomi costitutivi come febbre, perdita di peso, mialgia e artralgia sono comuni nei pazienti con CSS. I pazienti affetti da CSS hanno generalmente una lunga storia di problemi del tratto respiratorio superiore (come rinite allergica, sinusite paranasale e polipi nasali), asma ed eosinofilia prima dell'insorgenza di CSS in piena regola.
io. L'anemia (97% dei pazienti) è la manifestazione più comune.
ii. La rinite allergica, la sinusite paranasale e i polipi nasali sono le manifestazioni del tratto respiratorio superiore comune.
iii. I pazienti con CSS possono soffrire di asma ed emottisi.
iv. Quasi la metà dei pazienti affetti da CSS presenta manifestazioni cutanee (come porpora, noduli sottocutanei, rash orticarioide, bolle necrotiche, ischemia digitale).
v. La vasculite coronarica dei piccoli vasi e il granuloma miocardico sono le principali cause di morbilità e mortalità. I pazienti possono soffrire di insufficienza cardiaca, miocardite, infarto miocardico, cardiomiopatia restrittiva e pericardite.
VI. Mononeuritis multiplex o polineuropatia simmetrica si verifica nel 77% dei pazienti. La neurite ottica ischemica è un'altra manifestazione dei CSS.
vii. Il 50 percento dei pazienti affetti da CSS ha una glomerulonefrite segmentale focale. Possono insorgere segni di uremia e insufficienza renale.
viii. La vasculite intestinale può causare dolore addominale, diarrea, gastroenterite e sanguinamento gastrointestinale. Può verificarsi ischemia intestinale e perforazione dell'intestino.
Investigazioni di laboratorio:
io. Emocromo completo rivela caratteristiche di anemia ed eosinofilia. L'eosinofilo periferico raggiunge circa il 1000in circa l'80% dei pazienti.
ii. Il livello della proteina cationica eosinofila (ECP) è aumentato nella malattia attiva. L'ECP è neurotossico e quindi potrebbe essere responsabile di alcuni dei problemi neurologici. La misurazione dell'ECP può essere utile per monitorare la malattia.
iii. ESR e CRP sono elevati.
iv. Ipergammaglobulinemia e livelli elevati di IgE nel siero. Titolo basso del fattore reumatoide.
v. L'ANCA perinucleare (p-ANCA) è positivo nel 70 percento dei pazienti con CSS. C-ANCA è positivo nel 10 percento dei pazienti.
VI. Proteinuria, ematuria microscopica e calchi di RBC nelle urine suggeriscono il coinvolgimento renale. Elevata creatinina sierica e urea suggeriscono insufficienza renale. Poiché il coinvolgimento renale è la sequlae a lungo termine più grave dell'HSP, è necessario ripetere l'analisi delle urine per monitorare la progressione e la risoluzione della malattia. Proteinuria ed ematuria sono le anomalie più comuni.
vii. Studi di imaging rivelano opacità polmonari nel 26-77% dei pazienti. L'infiltrato polmonare può essere transitorio.
viii. L'eosinofilia nel lavaggio broncoalveolare è presente nel 33% dei pazienti. L'effusione pleurica è visibile al 5-30% dei pazienti e può essere eosinofila.
ix. Se è presente un coinvolgimento di organi, la biopsia dell'organo interessato è più utile per arrivare a una diagnosi. Altrimenti, la biopsia del nervo surale è la procedura più fattibile. L'istologia del polmone mostra piccoli granulomi necrotizzanti, oltre a vasculite necrotizzante di piccole arterie e venule. Il granuloma consiste in un nucleo centrale eosinofilo circondato da macrofagi e cellule giganti epitelioidi.
I corticosteroidi sono usati per trattare i CSS. Nei pazienti con scarsa risposta agli steroidi o ai pazienti che non tollerano gli steroidi, vengono utilizzati farmaci citotossici come la ciclofosfamide o l'azatioprina.
La miocardite e l'infarto miocardico secondario all'arteria coronaria sono le principali cause di morbilità e mortalità. Con il trattamento, il tasso di sopravvivenza a 1 anno è del 90% e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 62%.
Poliangite microscopica:
La poliangite microscopica (MPA) è un'infiammazione sistemica dei piccoli vasi sanguigni (arteriole, venule, capillari). L'MPA è stata inizialmente riconosciuta come una forma microscopica di poliarterite nodosa (PAN). La conferenza internazionale di consenso del 1994 a Chapel Hill, nel North Carolina, ha distinto MPA da PAN. Nel PAN, sono assenti vasculiti di piccoli vasi inclusi arteriole, capillari e venule. Considerando che, vasculite di piccole navi si verificano in MPA.
L'MPA è caratterizzata da vasculite di piccolo vaso necrotizzante e pauci-immune senza evidenza clinica o patologica di infiammazione granulomatosa necrotizzante. L'età di esordio della malattia è di circa 50 anni. I maschi sono colpiti leggermente più delle femmine. Insufficienza renale e coinvolgimento polmonare sono le principali cause di morbilità e mortalità.
Caratteristiche cliniche:
Come altre sindromi da vasculite, i sintomi costituzionali come febbre, mialgia, perdita di peso e anoressia sono presenti nell'MPA.
io. Renale:
La glomerulonefrite a mezzaluna rapidamente progressiva si verifica in quasi tutti i pazienti con MPA. Non ci sono depositi immunitari nel rene. Senza trattamento l'insufficienza renale si sviluppa rapidamente.
ii. Polmonare:
Nel 50 percento dei pazienti affetti da MPA i polmoni sono colpiti. La capillarite polmonare porta a emorragia ed emottisi. La fibrosi interstiziale si verifica in seguito.
iii. Muscoloscheletrico:
Mialgia, artralgia e artrite non deformante sono presenti nel 75% dei pazienti.
iv. Pelle:
Si osservano eruzioni cutanee, porpora palpabile, livido reticularis, orticaria e ulcerazioni cutanee.
v. gastrointestinale:
Dolore addominale, diarrea e epatosplenomegalia si verificano in MPA.
VI. Occhio:
Episclerite, uveite, emorragia retinica, dolore oculare e diminuzione della vista si verificano in MPA.
vii. Sistema nervoso:
Il multiplex di mononeurite si verifica nel 57% dei pazienti affetti da MPA. Le convulsioni si verificano nell'11% dei pazienti con MPA.
viii. Cardiaco:
Pericardite, dolore toracico e insufficienza cardiaca.
Investigazioni di laboratorio:
io. L'80% dei pazienti con MPA è positivo per ANCA. L'80% di questi pazienti è positivo per p-ANCA e il restante 20% è positivo per c-ANCA.
ii. ESR e CRP sono elevati. La RF è positiva in oltre la metà dei pazienti MPA. Gli anticorpi antinucleari sono positivi in un terzo dei pazienti.
iii. Il coinvolgimento renale porta a ematuria, proteinuria, sedimenti urinari e infine a caratteristiche di insufficienza renale.
iv. Istologia:
La diagnosi definitiva dell'MPA dipende dall'osservazione istologica della vasculite pauci immune, necrotizzante, dei piccoli vasi. Pelle, polmone, reni e nervo surale sono i soliti siti per la biopsia.
v. L'angiografia dei vasi mesenterici non mostra micro aneurismi, distinguendo così l'MPA dal PAN.
I farmaci immunosoppressori sono usati per trattare l'MPA. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con MPA fulminante è del 65%. Le recidive sono comuni, se il trattamento viene interrotto.
Henoch-Schonlein Purpura:
Henoch-Schonlein purpura (HSP) è una vasculite dei piccoli vasi mediata da IgA che colpisce prevalentemente i bambini, ma è anche visibile negli adulti. L'1-2% dei pazienti sviluppa insufficienza renale. Heberden descrisse per la prima volta la malattia nel 1801 in un bambino di 5 anni con dolore addominale, ematuria e porpora delle gambe. Nel 1837, Johann-Schonlein descrisse una sindrome della porpora associata a dolore alle articolazioni e precipitati urinari nei bambini.
Edward Henoch ha inoltre associato il dolore addominale e il coinvolgimento renale con la sindrome. L'eziologia di HSP non è nota. Nel 50 per cento dei pazienti pediatrici, l'infezione del tratto respiratorio superiore precede l'insorgenza dell'HSP. Altri fattori (come i farmaci, la neoplasia, i cibi, la febbre mediterranea familiare, l'esposizione al freddo) sono stati anche associati allo sviluppo di HSP. È stata segnalata la presenza di HSP in seguito a vaccinazioni per tifo, morbillo, febbre gialla e colera.
HSP coinvolge la deposizione vascolare di IgA contenente immunocomplessi, la cui causa non è nota. I complessi immunitari contenenti IgA si depositano nelle pareti dei piccoli vasi (arterie, capillari, venule) e attivano il sistema del complemento.
Il più probabile sistema di complemento attivato in HSP sembra essere il percorso alternativo del complemento, poiché i depositi di properdina e C3 in assenza di depositi di Clq sono presenti nella maggior parte delle biopsie. L'attivazione del complemento porta al rilascio di mediatori dell'infiammazione e successiva infiltrazione del sito da parte di cellule infiammatorie.
La reazione infiammatoria provoca una necrosi della parete vasale con trombosi concomitante. Di conseguenza, l'emorragia si verifica negli organi colpiti e si manifesta istologicamente come vasculite leucocitoclastica.
Caratteristiche cliniche:
I pazienti HSP presentano spesso febbre bassa e malessere oltre a sintomi specifici. Possono presentare con porpora. Circa il 50% dei bambini presenta sintomi diversi dalla porpora. L'eruzione purpurica è preceduta da artralgia o artrite, dolore addominale o gonfiore dei testicoli.
io. I danni ai vasi del derma papillare dovuti a depositi di IgA e C3 causano lesioni alle navi; di conseguenza si sviluppano stravasi di globuli rossi e porpora puramente osservabile clinicamente. Il segno distintivo della malattia è la porpora palpabile che si verifica nel 100 percento dei pazienti HSP. La porpora tende a manifestarsi nelle parti dipendenti del corpo come le gambe, i glutei, la schiena e l'addome.
ii. Il 65% dei pazienti ha dolore addominale, che è secondario a emorragia sottomucosa e sottosasale indotta da vasculite ed edema con trombosi della microvascolatura nell'intestino. Il dolore addominale con ematochezia concomitante è il secondo sintomo più frequente. Circa il 6% dei pazienti richiede un intervento chirurgico per complicazioni quali intussuscezione, perforazione della parete intestinale o infarto.
iii. Nella nefrite mediata da HSP si verificano ematuria microscopica e proteinuria, che dura da giorni a settimane. Questo può essere seguito da ematuria microscopica, che può durare per mesi o anni. Alcuni pazienti sviluppano insufficienza renale cronica e malattia renale allo stadio terminale. La deposizione glomerulare mesiale di IgA si verifica prevalentemente; ma si vedono anche depositi di IgG, IgM, C3 e properdin.
iv. L'emorragia polmonare è rara ma una complicanza fatale di HSP.
Investigazioni di laboratorio:
io. Urina
Proteinuria e ematuria microscopica sono anomalie comuni nelle urine. Poiché il coinvolgimento renale può verificarsi in HSP, l'analisi delle urine deve essere eseguita mensilmente per diversi mesi dopo la presentazione.
ii. ESR e CRP sono elevati.
iii. Microscopia a immunofluorescenza diretta (DIFM):
Il DIFM dei campioni bioptici dimostra la predominanza della deposizione di IgA nelle pareti dei vasi dei tessuti interessati. La pelle perilesionale adiacente alla lesione cutanea può anche mostrare depositi di IgA. I campioni di biopsia renale mostrano depositi di IgA mesangiale e granulare, spesso con C3, IgG o IgM.
iv. Istologia:
La vasculite leucocitoclastica è la scoperta predominante nei tessuti affetti. La biopsia cutanea dimostra la necrosi fibrinoide delle pareti arteriolari e venose nel derma superficiale, con infiltrazione dei neutrofili delle pareti e delle regioni perivascolari. La biopsia della mucosa del tratto gastrointestinale interessato mostra caratteristiche istologiche identiche visibili nella pelle. La biopsia renale mostra uno spettro di malattia glomerulare dal cambiamento minimo a grave glomerulonefrite cressenziale.
v. Livelli elevati di IgA sieriche e complessi immunitari circolanti contenenti IgA possono essere rilevati. Il fattore reumatoide IgA è stato riportato nei pazienti con HSP. L'HSP è solitamente una malattia autolimitante e il trattamento è di supporto per assicurare un'adeguata idratazione e la sostituzione del sangue, se necessario. L'uso di corticosteroidi in HSP è controverso. L'aspirina dovrebbe essere evitata in quanto esacerberà l'emorragia intestinale. I farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere usati per trattare l'artralgia. La prognosi è generalmente eccellente. Tuttavia, l'insufficienza renale cronica può verificarsi nel 2-5 percento dei pazienti.
La nefropatia da IgA (malattia di Berger) è probabilmente strettamente correlata alla HSP. La nefropatia da IgA può essere HSP con malattia renale ma senza eruzione cutanea. La nefropatia da IgA è anche preceduta dall'infezione del tratto respiratorio superiore, può esserci coinvolgimento intestinale e artralgia. Anche la nefropatia da IgA è associata a complessi immunitari IgA e fattore reumatoide IgA.
Vasculite crioglobulinemica essenziale:
La crioglobulinemia essenziale è associata a febbre, ascessi cutanei, artralgie e sindrome di Raynaud, sindrome di Sjogren o entrambi. La glomerulonefrite e la neuropatia periferica sono frequentemente osservate. La crioglobulinemia essenziale è classificata in tre tipi, tipo I, tipo II e tipo III.
Il tipo II (crioglobulinemia mista essenziale) è associato alla porpora, al fenomeno di Raynaud, all'artralgia, alla neuropatia periferica, alla sindrome di Sjogren, alla glomerulonefrite e alla malattia del fegato. There is usually IgMK paraproteinemia and evidence for a low-grade lymphoproliferative disease. The disease is very common in northern Italy and associated with chronic Hepatitis C (HCV) infection. Other chronic bacteremic infections such as shunt nephritis and low-grade endocarditis may also lead to cryoglobulin formation.
Leucocytoclastic Vasculitis:
Leucocytoclastic vasculitis (LCV) is a histopathologic term commonly used to denote a small-vessel vasculitis. There are many causes for this condition, but a cause is not found in as many as 50 percent of patients. LCV may be localized to the skin or it may manifest in other organs. The joints, gastrointestinal tract, and the kidneys are commonly affected. The disease may be acute or chronic.
The exact causes of LCV are not known. In the past, circulating immune complexes were believed to be responsible for LCV. Autoantibodies (such as ANCA) and local factors that involve endothelial cell adhesion molecules may play important roles. LCV appears to be reported more often in the white population.
Patients with vasculitis of skin may complain of itching, burning, or pain or the lesion may be asymptomatic. Vasculitis may occur in the absence of any systemic disease or it may occur in conjunction with collagen vascular disorders, paraproteinemia, certain food, medications (such as antibiotics, non-steroidal antiinflammatory drugs, and diuretics), infections (such as Hepatitis B virus. Hepatitis C virus), or, rarely, malignancy.
io. Palpable purpura is the most common manifestation of cutaneous vasculitis.
ii. The utricarial lesions tend to be different from routine urticaria. The vasculitis urticaria tends to be of longer duration (often longer than 24 hours) and tend to resolve with some residual pigmentation or echymosis. The patients complain more of burning rather than itching.
Skin biopsy reveals vascular and perivascular infiltration of polymorphonuclear leukocytes with formation of nuclear dust (leukocytoclasis), extravasation of erythrocytes, and fibrinoid necrosis of the vessel walls. Immunofluorescent staining may reveal immunoglobulins and complement component deposits on the skin basement membrane.
Chronic cutaneous disease may involve ulceration or painful bouts of purpura. The prognosis of LCV is generally good. However, mortality is possible when lungs, kidney, heart, or CNS are involved.
Thromboangitis Obliterans:
Thromboangitis obliterans (TA) or Buerger's disease (BD) is a nonatherosclerotic, segmental, inflammatory, vasoocclusive disease that affects the small-and medium- sized arteries and veins in the upper extremities and lower extremities. The etiology and pathogenesis of TA are not known. In the early 1900s, Leo Buerger published a detailed description of the disease in which he referred to the clinical presentation of TA as 'presenile spontaneous gangrene'.
TA is closely linked to the use of tobacco. Exposure to tobacco is essential for the initiation and progression of the disease. The association of tobacco exposure is supported by the observation that TA is more common in countries with heavy tobacco use and the disease is perhaps more common among natives of Bangladesh, who smoke a specific type of cigarettes, made from tobacco, called 'bidi'. However, a few cases of TA in nonsmoking individuals have been described and it is attributed to the use of tobacco chewing. Natives of India, Korea, Japan, and Israeli Jews of Ashkenazi descent have the highest incidence of TA.
The mechanism of development of TA in unknown. The following observations suggest the possibility of an immunologic phenomenon that leads to vasodysfunction and inflammatory thrombi formation.
io. TA patients show hypersensitivity to intradermally injected tobacco extracts.
ii. TA patients have elevated serum anti-endothelial cell antibody titers.
Most patients with TA are aged between 20 to 45 years. TA is more common in men and it may be due to an increased incidence of tobacco smoking by men.
70-80 percent of TA patients present with distal, ischemic, resting pain and / or ischemic ulcerations on the toes, feet, or fingers. Patients may present with claudication of the feet, legs, hands, or arms and often describe the Raynaud phenomenon of sensitivity of the hands and fingers to cold. Patients may develop painful ulcerations and / or frank gangrene of the digits. Impaired distal pulses in the presence of normal proximal pulses are usually found in TA patients.
Classic TA affects vessels of the extremities. However, a few cases of aortic, cerebral, coronary, iliac, mesenteric, pulmonary, and renal thromboangitis obliterans have been reported.
io. Angiography:
Non atherosclerotic, segmental occlusive lesions of the small-and medium-size vessels (such as digital, palmar, plantar, tibial, peroneal, radial, and ulnar arteries) with formation of distinctive small vessel collaterals around areas of occlusion known as “corkscrew collaterals” are the hallmark of TA. However, such lesions can also be observed in scleroderma, SLE, rheumatoid vasculitis, mixed connective tissue disorders (MCTD), and anti- phospholipid antibody syndrome.
ii. Istologia:
In the acute stage, highly cellular, segmental, occlusive, inflammatory thrombi, with minimal inflammation in the walls of affected blood vessels are observed. In the subacute stage there is progressive organization of intraluminal thrombosis.
The end stage phase of the disease is characterized by mature thrombus and vascular fibrosis. In all the 3 stages, the integrity of the normal structure of the vessel wall, including the internal elastic lamina is maintained. This feature distinguishes TA from arteriosclerosis and from other types of systemic vasculitis, in which disruption of the internal elastic lamina and the media may be extensive.
Death from TA is rare. But in patients who continue to smoke, 43 percent require one or more amputations in 7.6 years. Absolute discontinuation of tobacco use is essential to prevent the progression of the disease. Intravenous iloprost (a prostaglandin analogue) therapy shows symptomatic improvement and reduces the amputation rate among TA patients.
Vasculitis Secondary to Other Diseases:
Vasculitis may occur secondary to other disease process, some of which are listed below.
infezioni:
Bacteria: Streptococcus, spirochetes (Treponema pallidum, Borrelia), mycobacteria, rickettsia.
Virus:
Varicella zoster virus, cytomegalovirus. Hepatitis A virus. Hepatitis B virus. Hepatitis C virus. Influenza virus.
Fungo:
Malignancy:
Hairy-cell leukemia, lymphoma, acute myeloid leukemia, with and without cryofibrinogens.
Droga:
Oral contraceptives, sulphonamides, penicillin's, thiazides, aspirin, cocaine, amphetamines, LSD.
Secondary to other autoimmune diseases:
Primary biliary cirrhosis. Good pasture's syndrome, SLE, rheumatoid arthritis, systemic sclerosis, Sjogren's syndrome, polymyositis / dermatomyositis, hypocomplementemic urticaria, relapsing polychondritis.
Secondary to inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease.
Hypocomplementemic Vasculitis:
The hypocomplementemic vasculitis is characterized by urticaria with hypocomplementemia. Angioedema may also occur. Unlike allergic diseases, the hypocomplementemic urticaria may be prolonged, lasting up to 72 hours and the skin lesions leave residual staining of the skin.
40 percent of patients have renal involvement with granular IgG deposits along the glomerular basement membrane, and obstructive lung disease has also been documented. The CH 100 is low. Clq, C2, and C4 levels are low. An autoantibody to the Clq component is suggested to activate the classic complement pathway.
A similar syndrome may occur also occur with C3- nephritic factor.
Steroids or dapsone (impairs chemotaxis and lysosomal activity of neutrophils and neutrophil adherence) are used to treat the condition.
Certain conditions such as cholesterol embolus, myxoma embolus, and ergotism mimics vasculitis.
