Malattia della tiroide subclinica di Ajay Ajmani e SK Jain

Questo articolo fornisce una panoramica sulla malattia tiroidea subclinica. Questa malattia è un argomento controverso Mentre l'ipotiroidismo subclinico è ampiamente discusso, l'ipertiroidismo sub-clinico è altrettanto difficile.

Ipertiroidismo sub-clinico:

L'ipertiroidismo subclinico è definito come bassa concentrazione di ormone stimolante la tiroide (con un saggio immunometrico) con normale concentrazione di tiroxina e triiodotironina nel siero.

Prevalenza:

La prevalenza della disfunzione tiroidea subclinica è del 2 - 16% in diverse serie, a seconda della popolazione studiata. È più alto nelle donne, nella vecchiaia e in presenza di patologie tiroidee nodulari (20% con gozzo multi-nodulare).

Eziologia:

Le cause di ipertiroidismo subclinico sono identiche a quelle dell'ipertiroidismo manifesto (tabella 1).

Corso clinico:

I progressi nell'evitare l'ipertiroidismo si verificano in meno del 5% dei pazienti dopo dieci anni. È più comune nei pazienti con TSH non rilevabile nel dosaggio immunometrico, rispetto al TSH subnormale ma rilevabile, che spesso ritorna normale.

Effetti clinici:

Sistema cardiovascolare: la relazione tra fibrillazione atriale e livello di TSH in un follow-up di 10 anni (coorte Framingham) è menzionata nella tabella 2.

Altri effetti descritti in poche segnalazioni includono un aumento della funzione sistolica ventricolare sinistra e della massa, una ridotta funzione diastolica, una ridotta capacità di esercizio e una frazione di eiezione ridotta durante l'esercizio. Non sembra esserci evidenza di un aumento della mortalità o dell'ammissione in ospedale a causa di cardiopatia ischemica.

Densità minerale ossea: una meta-analisi di 13 studi, che descrive 750 pazienti in terapia soppressiva con tiroxina, ha dimostrato che rispetto alle donne sane, le donne in pre-menopausa mostrano una perdita extra di densità a livello del braccio distale (0, 46%), collo del femore (0, 27% ) e colonna vertebrale lombare (0, 17%), nessuno è significativo. Nelle donne in post-menopausa le perdite erano significative rispettivamente a 1, 39, 0, 77 e 0, 92%

In un'altra meta-analisi, i risultati hanno mostrato una significativa perdita eccessiva in donne in post-menopausa e non in pre-menopausa, ma sorprendentemente i risultati erano opposti con la terapia sostitutiva.

Questo non può essere spiegato e sono stati riconosciuti molti limiti metodologici. Gli autori hanno suggerito che un ampio trial prospettico a lungo termine, controllato verso placebo, della terapia con tiroxina che valuta la BMD (idealmente il tasso di frattura) può fornire prove conclusive. Vi è un possibile effetto benefico dell'ipertiroidismo subclinico sui lipidi.

Trattamento:

L'osservazione può essere la migliore politica fino allo sviluppo dell'ipertiroidismo manifesto. La terapia può essere presa in considerazione nei pazienti anziani con fibrillazione atriale se ci sono altri fattori di rischio cardiovascolare o in presenza di patologie muscolari (miopatia) e scheletriche (osteoporosi) o se c'è un grande gozzo. In questo caso se la soppressione del TSH era intenzionale, può essere indicata una concomitante terapia con bi-fosfonati.

Ipotiroidismo subclinico:

Il termine ipotiroidismo subclinico viene utilizzato per descrivere una combinazione di test di funzionalità tiroidea, in particolare un TSH in aumento (inferiore a 20mu / 1) in associazione con T4 normale e assenza di sintomi clinici (tabella 3). È sinonimo di ipotiroidismo compensato.

Cause:

Nella pratica quotidiana questo modello di test della funzionalità tiroidea (TFT) è generalmente visto in pazienti con disturbi non specifici come stanchezza e letargia, aumento di peso ecc. L'ipotiroidismo eccessivo può non essere elevato nella lista delle diagnosi probabili ma le richieste per TFT sono sempre più praticato Sebbene l'ipotiroidismo manifesto non sia raro, esistono almeno 8 casi di ipotiroidismo subclinico per ogni singolo caso di ipotiroidismo conclamato. Le cause comuni di ipotiroidismo compensato o subclinico sono elencate nella tabella 3.

Si ritiene che la causa più comune sia la tiroidite autoimmune silenziosa. L'evidenza per un'ipotesi autoimmune è per lo più indiretta e derivata da numerosi studi epidemiologici trasversali di diverse parti del mondo. Alcune buone prove sono state prodotte con l'identificazione di forti fattori di rischio per la progressione verso l'ipotiroidismo conclamato in 20 anni di follow-up nell'indagine di Whickham Nel complesso questo studio supporta l'ipotesi di un attacco immunitario precoce alla tiroide forse a causa di mimetismo molecolare che coinvolge l'antigene batterico intestinale.

Esiste un'infiltrazione linfocitaria tiroidea iniziale, seguita dall'apparizione di autoanticorpi tiroidei, aumento del TSH e infine insufficienza tiroidea conclamata. Studi di autopsia in aree di iodio sufficienti hanno dimostrato che la tiroidite linfocitica è comune nella popolazione generale, il 45% nelle femmine caucasiche e il 20% nei maschi caucasici di età superiore ai 20 anni.

Gli anticorpi microsomiali tiroidei sono diretti contro la perossidasi tiroidea (TPO-Ab), l'enzima responsabile della iodurazione della tirosina durante la sintesi dell'ormone tiroideo. Questo anticorpo è un indicatore molto sensibile della malattia autoimmune della tiroide, essendo positivo nel 95% dei casi di ipotiroidismo autoimmune che rende superflua la misurazione degli anticorpi della tireoglobulina. La prevalenza di anticorpi anti-TPO aumenta con l'età e supera il 30 per cento nelle donne con più di 70 anni (in generale più del 10 per cento nelle donne sopra i 18 anni).

Lo studio di Whickham che ha seguito 2779 individui per più di 20 anni ha mostrato una maggiore prevalenza di TSH in aumento con l'età. La correlazione positiva tra TSH in aumento e TPO-Ab può essere ulteriormente presa come prova di supporto per l'ipotesi autoimmune. La prevalenza di TSH e TPO-Ab in aumento è maggiore nelle aree di iodio sufficienti a sottolineare il possibile ruolo dello iodio nell'autoimmunità tiroidea.

I due motivi per desiderare di identificare l'ipotiroidismo compensato sarebbero:

(a) se l'ipotiroidismo manifesto è una conseguenza inevitabile di ipotiroidismo compensato e

(b) alcuni sottili sintomi o segni sono stati definitivamente dimostrati essere dovuti a ipotiroidismo compensato

Progression to Overt Hypothyroidism:

Il sondaggio di Whickham ha identificato alcuni dei fattori che determinano la progressione. Il rischio è 5 volte maggiore negli uomini rispetto alle donne ed è strettamente correlato agli auto-anticorpi della tiroide e all'elevazione del TSH, ma non alla storia familiare del disturbo della tiroide o alla presenza di gozzo.

Nell'indagine di Whickham, solo il 33% delle donne con anticorpi negativi sviluppava un ipotiroidismo evidente nel corso di un follow-up di 20 anni. Il rapporto di probabilità era otto se una donna aveva anticorpi positivi o TSH superiori a 6 mU / 1 ma il rapporto di probabilità aumenta a 38 se una donna ha entrambi, anticorpi positivi e TSH elevato (4, 3% di rischio annuale). Il rischio di ipotiroidismo evidente è anche maggiore nelle persone trattate con chirurgia o radioiodio per la malattia di Graves.

Benefici della sostituzione dell'ormone tiroideo:

C'è una contraddizione nella discussione di questo problema perché molti autori includono l'assenza di sintomi nella definizione di ipotiroidismo subclinico. Tuttavia, se l'ipotiroidismo subclinico è solo una fase iniziale del danno tiroideo autoimmune, un attento esame dovrebbe rivelare segni e sintomi sottili. Tuttavia, poiché molti sintomi sono vaghi e non specifici, è difficile ottenere una prova conclusiva.

Pochi studi hanno studiato l'effetto del trattamento sui sintomi somatici, cognitivi e neuro-psichiatrici. Solo studi molto ampi avrebbero il potere di fornire prove conclusive. Tuttavia la letteratura ha solo studi piccoli e incontrollati che non forniscono risposte certe. Due rapporti controllati con placebo hanno utilizzato un punteggio sintomatico per mostrare i benefici associati alla terapia sostitutiva della tiroide nell'ipotiroidismo compensato. Cooper et al. Hanno studiato 32 soggetti con ipotiroidismo compensato in uno studio clinico controllato in doppio cieco randomizzato a 1 anno.

La dose di tiroxina è stata aggiustata per mantenere il TSH inferiore a 3, 5 mU / 1. Alla fine di un anno il miglioramento del punteggio dei sintomi mostrato nel gruppo tiroxina era significativo rispetto al gruppo placebo. Tuttavia l'inconveniente di questo studio è un piccolo gruppo di studio e il fatto che la maggior parte di questi pazienti sia stata precedentemente trattata per la malattia di Graves, una popolazione, in genere ha riportato un'alta prevalenza di insoddisfazione post trattamento. L'altro placebo controllato; Anche lo studio cross over (2 x 6 mesi) condotto da Nystrom e colleghi ha avuto un numero limitato (venti). La dose giornaliera di tiroxina utilizzata in tutti i pazienti è stata di 150 punti. Il punteggio dei sintomi è migliorato significativamente durante il periodo di trattamento.

Mentre gli studi sopra menzionati supportano l'idea che l'ipotiroidismo compensato possa essere associato a una funzione cognitiva compromessa o depressione, tutti questi studi sono numericamente insignificanti. Ulteriori studi sono chiaramente indicati prima di poter raggiungere una conclusione definitiva. Lo stesso si applica agli studi sull'effetto della terapia sui potenziali marcatori delle azioni degli ormoni tiroidei periferici come la produzione di lattato di muscoli scheletrici e la produzione di piruvato o intervalli di tempo sistolico. Il miglioramento è ancora controverso.

L'insegnamento classico è che l'ipotiroidismo è associato a livelli elevati di colesterolo LDL, basso colesterolo HDL, aumento della lipoproteina "a" e un'alta prevalenza di cardiopatia ischemica. L'ipotiroidismo subclinico è 2-3 volte più comune nei soggetti con colesterolo alto.

Una revisione di 148 studi di Benedictsson et al. Ha concluso che la normalizzazione del TSH nell'ipotiroidismo compensato riduce il colesterolo totale di 0, 4 mmo1 / 1. L'effetto sul colesterolo HDL era incoerente. Il miglioramento dell'ipotiroidismo palese era molto maggiore. La riduzione del colesterolo è minima nell'era delle statine e in assenza di evidenza di una caduta associata nella morbilità cardiovascolare e la mortalità non è un argomento per la sostituzione dell'ormone tiroideo.

Svantaggi del trattamento:

Se le concentrazioni di TSH vengono ripristinate nell'intervallo di riferimento, non vi è alcun danno al trattamento. Quando viene dato troppo, il rischio di osteoporosi è più teorico che reale. Il gruppo ad alto rischio in questo senso è donne in postmenopausa.

L'altra preoccupazione principale è l'effetto sul cuore. L'ipertiroidismo sub-clinico è associato al triplo rischio di fibrillazione atriale nei pazienti di età superiore ai 60 anni, per un periodo di 10 anni. A conti fatti, il rischio di un trattamento corretto con la tiroxina è quasi inesistente.

conclusioni:

In conclusione si dovrebbe esercitare il giudizio clinico. Il trattamento è indicato in coloro che sono ad alto rischio di progressione verso l'ipotiroidismo conclamato. In altri, dovrebbe prevalere il giudizio clinico, ma il follow-up annuale con la misurazione del TSH dovrebbe essere adeguato. Tale strategia di trattamento è delineata nella figura 1.