Implicazioni per la prognosi e la gestione delle malattie reumatologiche

Manifestazioni ematologiche delle malattie reumatologiche, implicazioni per la prognosi e la gestione di Rajat Kumar!

Introduzione:

In una serie di stati di malattia reumatologica, si verificano cambiamenti nel sangue, e occasionalmente questi possono essere la principale causa di morbilità. Nella maggior parte dei casi i cambiamenti ematologici hanno implicazioni diagnostiche e prognostiche. È necessaria una panoramica per capire questi cambiamenti nella giusta prospettiva. La valutazione dell'attività della malattia varia in diverse malattie. Nell'artrite reumatoide, le proteine ​​ESR e C-reattive sono elevate. Di questi, la VES può rimanere elevata durante la remissione a causa dell'immunoglobulina persistentemente elevata.

Al contrario, l'aumento della proteina C-reattiva non persiste a lungo e si correla meglio con l'attività della malattia. Nell'attività della malattia di SLE si può valutare l'aumento della VES, l'aumento dei reagenti della fase acuta, i bassi livelli di complemento sierico, in particolare C3, e i marcatori immunologici più specifici. Tra gli indici non specifici, la proteina C-reattiva è elevata ma non nella stessa misura delle infezioni batteriche. Pertanto i livelli di C-reattivi possono aiutare a distinguere tra attività della malattia e infezione.

Anemia:

Nella malattia reumatologica, la manifestazione più comune è l'anemia. Questa anemia ha le caratteristiche di anemia di malattia cronica. Di solito l'anemia è lieve, asintomatica e correlata con la gravità della malattia. Si presume che la patogenesi dell'anemia sia dovuta agli effetti dei mediatori dell'infiammazione come l'interleuchina 1 e il fattore di necrosi tumorale. Vi è una diminuzione dell'assorbimento di ferro e una riduzione del rilascio dal midollo osseo. Il ferro sierico e la transferrina cadono, mentre la ferritina sierica tende a salire. Gli indici delle cellule rosse, MCV e MCH, tendono ad essere diminuiti e i globuli rossi possono essere microcitici e ipocromici.

Quindi l'anemia può assomigliare all'anemia da carenza di ferro. Il midollo osseo rivela l'emosiderina a meno che la vera carenza di ferro non venga superata. La cellularità del midollo osseo mostra spesso un aumento delle plasmacellule e degli aggregati linfoidi. In alcuni pazienti è stata osservata una ridotta risposta all'eritropoietina.

Nell'artrite reumatoide, l'anemia da carenza di ferro può essere presente nel 50-75% dei casi con malattia cronica attiva. La carenza di ferro è solitamente causata dalla perdita cronica di sangue dal tratto gastrointestinale, principalmente a causa di gastrite indotta da farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

Questa perdita di sangue è solitamente minuta e non clinicamente rilevabile. Ma i test delle feci per il sangue occulto sono positivi. Altre cause come ulcera peptica o carenza alimentare possono coesistere. Ogni volta che i livelli di emoglobina sono inferiori a 9, 5 g / dl, deve essere ricercata una causa diversa dall'anemia di malattia cronica. Se l'anemia è sproporzionata rispetto all'attività clinica della malattia, è probabile un'altra causa. La carenza di vitamina B-12 può essere associata all'artrite reumatoide a causa dell'anemia perniciosa associata. Ciò porterebbe a un'anemia megaloblastica.

Nel lupus eritematoso sistemico (SLE), l'anemia è la caratteristica ematologica più comune, essendo presente in casi fino al 50%. La causa è l'anemia della malattia cronica, a causa di una patogenesi simile a quella dell'artrite reumatoide. Di solito è normocitico e normocromico. L'anemia emolitica autoimmune è una delle principali manifestazioni di SLE e può essere una caratteristica di presentazione. Circa il 15% dei casi di LES svilupperà anemia emolitica in un momento o nell'altro con caratteristiche di reticolocitosi, test di Coombs positivo, iperbihrubinemia e splenomegalia.

Un altro test positivo di Coombs senza evidenza di emolisi potrebbe essere presente in un altro 15% dei casi. Le opzioni di trattamento dell'anemia emolitica sono con corticosteroidi, agenti immunosoppressivi o splenectomia. Nei casi gravi, può essere utile la plasmaferesi o l'immuno-globulina per via endovenosa. Nell'artrite reumatoide, l'anemia emolitica è molto meno comune che nel LES. La patogenesi è simile.

L'aplasia eritroide pura è una complicanza o manifestazione non comune di una malattia reumatologica ed è stata descritta nell'artrite reumatoide e nel LES. La causa è la soppressione autoimmune dei precursori eritroidi, sia a causa della malattia o secondaria ai farmaci somministrati per curare la malattia. L'anemia è caratterizzata da reticolocitopenia e il midollo osseo rivela l'assenza di precursori eritroidi con normale cellularità del midollo osseo. Il trattamento è con farmaci immuno-soppressivi.

Anomalie dei leucociti:

Leucopenia è presente nella maggior parte delle malattie reumatologiche. In SLE si riscontra comunemente una conta leucocitaria inferiore a 4500 / cu mm dovuta a complessi immuni, aggregazione mediata dal complemento o ipersplenismo. La leucopenia in LES è dovuta principalmente alla linfopenia, ma non richiede alcun trattamento. Nell'artrite reumatoide, la neutropenia può essere vista come parte della sindrome di Felty. Questa sindrome è caratterizzata dalla presenza di splenomegalia, neutropenia e occasionalmente può presentare anemia e trombocitopenia.

È generalmente visto nell'artrite reumatoide cronica con elevato fattore reumatoide e malattia sistemica. Di solito la conta dei neutrofili è inferiore a 1500 / cu mm e superiore a 500 / cu mm. Le infezioni sono più comuni in questi pazienti a causa della funzione dei neutrofili difettosa e dei bassi numeri di neutrofili.

Nella sclerosi sistemica si può osservare la leucopenia. Più comunemente nell'artrite reumatoide, si osserva la leucocitosi. La leucocitosi può anche essere vista in una riacutizzazione dell'attività dell'artrite reumatoide o dovuta a un'infezione batterica super-aggiunta.

Nel LES, la leucocitosi è rara a meno che non ci sia infezione. La terapia con corticosteroidi può anche dare origine alla leucocitosi. L'eosinofilia può verificarsi nell'artrite reumatoide e spesso è correlata alla presenza di vasculite, noduli sottocutanei e pleuro-pericardite.

Anomalie piastriniche:

La trombocitopenia può verificarsi in numerosi disturbi del tessuto connettivo (reumatologici). Nel LES, la trombocitopenia, che è lieve e asintomatica, si verifica nel 25-50% dei casi in un momento o nell'altro. In circa il 5% dei casi, la conta piastrinica scende al di sotto di 50.000 / cu mm e le manifestazioni emorragiche possono verificarsi sotto forma di porpora e sanguinamento della mucosa.

Il midollo osseo mostra megacariociti normali o aumentati, suggerendo una distruzione delle piastrine mediata da immunodeficienza. A volte l'unica manifestazione di SLE può essere la trombocitopenia, che assomiglia alla porpora trombocitopenica autoimmune idipopatica.

Questo può precedere lo sviluppo di SLE di mesi o addirittura anni. Se un test anticorpale antinucleo positivo viene visto in un tale paziente, è necessario escludere l'SLE. Il trattamento della trombocitopenia sintomatica è con brevi cicli di corticosteroidi o immunoglobuline per via endovenosa e in casi resistenti con splenectomia e / o farmaci citotossici.

In alcuni casi l'anemia emolitica autoimmune si sviluppa contemporaneamente con l'ITP, portando a una sindrome chiamata sindrome di Evan. La maggior parte di questi casi ha un SLE sottostante. La trombocitopenia immuno-mediata si riscontra anche a volte in associazione a malattia connettiva mista, dermatomiosite e sclerosi sistemica. Nell'artrite reumatoide, la trombocitosi è comune. I conteggi piastrinici sono correlati all'attività della malattia. Nei pazienti con manifestazioni extra-articolari, è stata osservata trombocitosi estrema, soprattutto con interessamento polmonare e vasculite.

Lupus Anticoagulant and Phospholipid Syndrome:

In alcuni pazienti affetti da LES vi è un'anomalia nella reazione di coagulazione fosfo-dipendente che impedisce la conversione della protrombina in trombina. Questa attività inibitoria è stata conosciuta come "lupus anticoagulante", è una immuno globulina che agisce contro i fosfolipidi anionici. Il lupus anticoagulante è stato notato per la prima volta in un paziente di LES dove l'aggiunta del plasma del paziente a sangue normale ha prolungato il tempo di coagulazione del sangue intero, ma non il tempo di trombina. È noto che il lupus anticoagulante è una famiglia di anticorpi anti-fosfolipidi.

Questi pazienti non presentano un aumentato rischio di sanguinamento, a meno che non abbiano un'altra anomalia ematologica. La presenza di questi anticorpi è associata alla trombosi arteriosa e / o venosa, alla perdita fetale ricorrente e alla trombocitopenia. Queste quattro caratteristiche sono manifestazioni di quella che viene chiamata la sindrome antifosfolipidica.

L'esatta patogenesi non è nota. Si ipotizza che il lupus anticoagulante reagisca con i fosfolipidi piastrinici aumentandone così l'adesività e la piacevolezza. La presenza di questo anticorpo in gravidanza è associata ad un'alta incidenza di aborti ricorrenti e morti intrauterine. Gli infarti placentari sono ritenuti responsabili.

In un paziente asintomatico con presenza di lupus anticoagulante, nessun trattamento è giustificato. Coloro che hanno trombosi venosa o arteriosa, richiedono un trattamento. Inizialmente questo può essere fatto con eparina e in seguito sono necessari anticoagulanti orali o farmaci antipiastrinici per tutto il tempo in cui persiste l'anticorpo. In gravidanza con anamnesi di perdita fetale, l'aspirina, l'eparina e possibilmente i corticosteroidi sono stati utilizzati con esito migliorato.

Modifiche indotte dalla droga:

I pazienti con malattie connettivali spesso ricevono un numero di farmaci, che può portare a cambiamenti ematologici. L'aspirina e altri FANS sono noti per compromettere le funzioni piastriniche. Questi pazienti possono sviluppare un sanguinamento clinico dovuto a difetti della funzione piastrinica secondaria all'assunzione di FANS. Gli stessi farmaci causano anche ulcerazioni gastriche.

Può verificarsi sanguinamento gastrointestinale lordo, mentre il sanguinamento subclinico porta ad anemia da carenza di ferro per un periodo prolungato di tempo. La soppressione del midollo osseo può verificarsi a causa dell'uso di farmaci come il metotrexato o l'azatioprina. Reazioni idiosincratiche che portano ad anemia aplastica o citopenia da linea singola possono verificarsi dopo farmaci come la D-penicillamina, l'oro, la sulfasalazina e alcuni FANS.

Conclusione:

La conoscenza delle anomalie ematologiche riscontrate nelle varie malattie connettive è importante. I cambiamenti tipici suggeriscono l'attività della malattia, mentre cambiamenti meno frequenti dovrebbero portare alla ricerca di una causa diversa dalla malattia. Poiché molti cambiamenti nell'immagine del sangue possono essere mutifattoriali, è buona norma escludere i difetti trattabili come la carenza nutrizionale, la perdita di sangue o l'infezione super-aggiunta.