Febbre di origine sconosciuta: A Close View

Fever of Unknown Origin: A Close View - di Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Introduzione:

La febbre è una manifestazione comune di una malattia e la sua diagnosi richiede il riconoscimento del pattern. Alcune caratteristiche cliniche del tempo sono poche, sottili o insufficienti a caratterizzare una malattia o un gruppo di malattie; tali casi con febbre sono raggruppati sotto febbre di origine sconosciuta (FUG). Il FUO è una vera sfida diagnostica per un medico e richiede un approccio meticoloso e logico.

Beeson e Petersdorf hanno stabilito la classica definizione di FUO, che comprendeva quanto segue:

(1) Una malattia di durata superiore a 3 settimane.

(2) Febbre documentata superiore a 101 ° F in diverse occasioni.

(3) Mancanza di diagnosi specifica dopo una settimana di lavoro investigativo in paziente.

Recentemente il FUO è stato classificato in classico, neutropenico e associato all'HIV (dettagliato nella tabella 1).

Principali cause di febbre di origine sconosciuta:

Le principali cause del FUO (tabella 2) comprendono le infezioni (sia localizzate che generalizzate), le malattie neoplastiche, i disturbi del tessuto connettivo e le malattie endocrine. Le tre cause principali comprendono l'infezione, la malignità e le malattie autoimmuni. Un'eziologia sconosciuta dopo indagini approfondite varia dal 7 al 40 per cento in varie serie (tabella 3).

Le infezioni sono la causa più comune di FUO nei paesi in via di sviluppo; a differenza del mondo occidentale dove le neoplasie e i disturbi del tessuto connettivo sono più frequenti. Tra le infezioni la tubercolosi rimane la principale causa di FUO in tutto il mondo.

Negli studi dall'India (Handa et al) e anche nella nostra organizzazione, la TB criptogenetica è la causa più comune; pochi studi riportano la febbre enterica come l'eziologia più frequente seguita da malaria e tubercolosi (Jung et al). Nei paesi occidentali le eziologie fungine e virali (CMV) sono le infezioni più frequenti riscontrate, come causa del FUO.

Tra le neoplasie, il linfoma è il tumore più comune che causa il FUO, in particolare i tipi di malattia più avanzati e istologicamente aggressivi. Il carcinoma a cellule renali è il tumore solido più frequente, presentandosi come FUO. I mixomi atriali e alcune leucemie (varietà subleucemica / aloeucemica) possono presentarsi con FUO. I risultati delle serie di FUO da ovest e dal nostro set up sono paragonabili a questo proposito.

Il disturbo del tessuto connettivo più frequentemente riscontrato come causa del FUO è la malattia di Still nei pazienti giovani e nell'arterite temporale / polimialgia reumatica negli anziani. La febbre fittizia e l'infezione autoindotta devono essere sospettate quando la sindrome clinica non corrisponde a una malattia nota. Gli indizi clinici includono l'alta temperatura senza tachicardia o calore cutaneo, insolito pattern febbrile (ad es. Picco molto breve o perdita di aumento di sera) e assenza di febbre quando l'osservatore è presente.

L'inganno per manipolazione del termometro e la commutazione del termometro sono meno comuni quando i termometri a bulbo di mercurio vengono sostituiti con termometri elettronici rapidi. Un altro meccanismo può essere l'ingestione surrettizia della febbre che causa la droga.

Vere infezioni autoindotte sono state riportate anche iniettando fluidi corporei infetti o altri contaminanti, le malattie risultanti sono caratterizzate da batteriemia microbica poliesplicata o episodi seriali di batteriemia da diversi patogeni o infezioni ricorrenti dei tessuti molli. Questi pazienti hanno più probabilità di essere femmine e spesso hanno un background medico, infermieristico o paramedico.

Febbre da droga:

Le caratteristiche cliniche non sono distintive. Gli schemi di febbre sono diversi, possono verificarsi brividi tremanti in circa la metà dei casi, rash ed eosinofilia sono rari. Comunemente, alcune settimane trascorrono tra l'inizio del farmaco e l'inizio della febbre.

Una volta fermato il farmaco causale, la febbre si risolve quasi sempre in due giorni. L'elenco dei farmaci implicati è lungo e include alcuni farmaci comuni per trattare la febbre (es. Aspirina, antibiotici FANS). La diagnosi può essere difficile quando l'infezione è super-imposta dalla febbre indotta da farmaci, ad esempio la somministrazione di INH per la tubercolosi e la vancomicina per sospetta batteriemia.

C'è un drastico cambiamento nel pattern della febbre, i parametri della malattia primaria e le caratteristiche costituzionali dopo l'avvio di un determinato farmaco. La precedente storia di febbre sull'esposizione al farmaco in un dato paziente è quasi diagnostica.

Approccio a un caso di FUO:

La valutazione del FUO richiede un approccio meticoloso e logico, tuttavia non è possibile fornire un algoritmo uniforme (figura 1). Per perseguire con successo la diagnosi, la storia ripetuta e l'esame obiettivo devono essere eseguiti in modo seriale.

Le cause del FUO sono solitamente disturbi familiari con presentazioni non comuni piuttosto che disturbi rari. Occasionalmente, l'incapacità di utilizzare correttamente i risultati di anamnesi, esami e test di laboratorio di routine, il ritardo nell'ordinare test appropriati e l'interpretazione errata dei risultati del test contribuiscono alla mancata diagnosi.

Documentazione del modello di febbre e osservazione della febbre:

Storia:

Una storia approfondita è importante, questo dovrebbe includere informazioni su precedenti problemi medici e farmaci, procedure chirurgiche, viaggi, esposizione ad animali, agenti ambientali e tossine, disturbi familiari, assunzione di alcol.

Esame fisico:

Oltre all'esame iniziale dettagliato, l'esame quotidiano di pelle, occhi, unghie, linfonodi cuore e addome sono obbligatori I risultati specifici che hanno portato alla diagnosi di FUO sono numerosi, ad esempio l'allargamento della tiroide (tiroidite), l'ascesso parodontale, le arterie temporali addensate, il soffio cardiaco che cambia con la posizione ecc.

Caratteristiche cliniche caratteristiche:

Il quadro febbrile della malaria, della babesiosi, della neutropenia ciclica e del linfoma di Hogdkin è caratteristico.

La bradicardia relativa è osservata con febbre tifoide, legionella, psittacosi, leptospirosi, brucellosi, linfoadenite necrotizzante subacuta, neoplasia, febbre da farmaco e febbre fittizia.

La risposta ai FANS può essere osservata in alcune neoplasie e disturbi del tessuto connettivo.

La generalizzazione secondo cui il FUO di lunga durata ironica è improbabile che sia dovuta a un'infezione è abbastanza affidabile ma si applica a pochi pazienti.

Investigazioni di laboratorio:

La valutazione iniziale di laboratorio per la maggior parte dei pazienti con FUO dovrebbe includere un esame emocromocitometrico completo, analisi delle urine / coltura delle urine, emocolture, (espettorato, liquor, esame delle feci laddove richiesto) test di funzionalità epatica. Il test alla tubercolina deve essere eseguito in tutti i casi.

Se negativo, i test devono essere ripetuti in due settimane, l'80-90% dei pazienti con tubercolosi miliare sarà positivo al PPD di prima o seconda forza, ma un test negativo non dovrebbe impedire un'ulteriore valutazione della tubercolosi. Reattivi di fase acuta (ESR, CRP, fibrinogeno, aptoglobulina ecc.) Sono aspecifici e raramente utili.

La sierologia raramente aiuta se non per confermare la diagnosi suggerita da altri risultati. Considerare il siero di congelamento per un eventuale test del titolo di un agente isolato successivamente.

Imaging:

Il paziente dovrebbe avere una radiografia del torace, che è uno strumento prezioso sia per la patologia intratoracica che intrabdominale. Altri raggi rilevanti possono essere fatti per esempio PNS a raggi X, raggi X di ossa, ecc.

L'ultrasuono (US) è ​​un semplice capezzale, procedura poco costosa, che è particolarmente utile per le condizioni addominali, pelviche, nella rilevazione dell'organomegalia minima, qualsiasi differenza nell'ecotestinazione e nell'esame dei linfonodi retroperitoneali e delle masse inaccessibili alla palpazione clinica.

Quando combinato con biopsie o aspirazioni percutanee spesso conclude la diagnosi. Ma gli Stati Uniti hanno alcune limitazioni come la variabilità dell'osservatore interiore o una scarsa finestra acustica, specialmente per le masse retroperitoneali. La TAC riduce questa variabilità dell'osservatore standardizzando la densità del tessuto e la larghezza della finestra usando l'indice di Hounsfield. La TC addominale è diventata un importante passo avanti nella scoperta della patologia intra-orale.

Questo può essere un test gratificante per tutti i casi di FUO, anche in quelli in cui non ci sono né caratteristiche indicative di patologia addominale né indicazioni di malattia altrove. Tuttavia, raramente stabilisce una diagnosi definitiva, invece aiuta a localizzare i tessuti anormali.

Questo in definitiva aiuta il medico a identificare il sito da dove possono essere fatte le biopsie o l'aspirazione. Più parti come il cranio e il torace, che sono ultrasensibili, possono essere facilmente scansionate. Una TC può essere utile nella diagnosi di condizioni non osservate dai raggi X di routine, cioè ascessi presacrali, paraspinali, epidurali, perinefrali e sub diaframmatici.

La risonanza magnetica offre una risoluzione maggiore rispetto alla TC, ma è costosa e dovrebbe essere utilizzata solo nei casi di FUO in modo giudizioso.

L'ecocardiografia è obbligatoria in tutti i casi di FUO, specialmente quando vi è un alto indice di sospetto di SABE. Rivela spesso endocardite viziata, mixomi, versamenti pericardici e shunt clinicamente non riconosciuti, ognuno dei quali può essere il sito di SABE. L'avvento di TEE ha migliorato la sua utilità.

Gli studi di imaging nucleare sono un importante complemento di altre modalità attualmente utilizzate nella valutazione di pazienti con febbre di origine sconosciuta. La scansione ossea eseguita con agenti fosfonati marcati con tecnezio può identificare l'osteomielite quando la radiografia normale fallisce e può rivelare siti di infiammazione articolare o metastasi di tumori ossei insospettati.

Leucociti autologhi marcati con Indio si localizzano nei siti di infiammazione allo stesso modo dei leucociti senza etichetta. Il citrato di gallio si accumula nelle aree di infiammazione e in alcuni tumori, in particolare i linfomi. Nella maggior parte dei casi, la scintigrafia viene utilizzata al meglio per determinare la posizione di una lesione piuttosto che identificare specificamente il processo patologico.

Scansione a Gallio 67:

Sono stati riscontrati risultati positivi anche con la sarcoidosi, la malattia localizzata del castello, la tiroidite e l'arterite a cellule giganti. Le limitazioni includono risultati falsi negativi nelle lesioni secondariamente infette e difficoltà nel rilevare gli ascessi splenici a causa dell'elevato assorbimento di fondo nella milza.

Scansione Indium111:

I leucociti del paziente vengono raccolti, etichettati in vitro e quindi reiniettati; il processo richiede 1-2 ore. La scansione avviene 24 ore dopo. I leucociti donatori omologhi devono essere usati in pazienti neutropenici.

vantaggi:

È altamente specifico (98%) per l'infezione (a differenza del gallio). È anche altamente sensibile per una fonte addominale di infezione. Nei pazienti con febbre di origine sconosciuta, l'imaging del corpo intero è vantaggioso rispetto alla TC o agli ultrasuoni. L'imaging preliminare già a 4 ore è possibile ma meno sensibile (il 30-50% degli ascessi viene rilevato a 24 ore).

svantaggi:

L'imaging ritardato di 24 ore può limitare la sua utilità nei pazienti critici. Le scansioni falso-negative si verificano con la somministrazione di antibiotici o infezioni croniche. L'infezione periepatica o splenica può essere persa a causa del normale accumulo di leucociti in questi organi; la scansione del fegato e della milza è necessaria in questa situazione.

Le scansioni falsamente positive si verificano con leucociti ingeriti, sanguinamento, tubi e cateteri permanenti, assorbimento chirurgico della pelle e attività intestinale a causa di processi infiammatori. L'assorbimento polmonare non è specifico e ha un basso valore predittivo per l'infezione. I pazienti devono essere in grado di rimanere immobili durante i tempi di acquisizione relativamente lunghi (5-10 minuti).

Controindicazioni e rischi:

È controindicato in gravidanza a causa del rischio di radiazioni ionizzanti per il feto. Implica anche dare una dose elevata di radiazioni alla milza.

Scintigrafia IgG umana policlonale marcata 111:

L'utilità della scintigrafia con scintigrafia di IgG umana policlonale indio marcata con Ill è stata valutata da Kleijn e Oven, in pazienti con febbre di origine sconosciuta che soddisfacevano i criteri di temperatura di 38.3 ° C o più per almeno 3 settimane e nessuna diagnosi durante 1 settimana di ricovero in ospedale.

Tra i 24 pazienti con febbre di origine sconosciuta, 13 pazienti hanno avuto un accumulo di 111In-IgG focale. In nove (38%) di quelli, lo scintigramma 111In-IgG positivo ha portato alla diagnosi finale; negli altri quattro pazienti (17%), i reperti scintigrafici non erano utili.

Negli 11 pazienti con scansioni di 111In-IgG negative, un ampio lavoro diagnostico non ha prodotto alcuna infezione come la diagnosi finale in nove pazienti (38%), uno ha avuto un ascesso in una cisti renale rilevata alcuni mesi dopo e nell'altro la causa della febbre era una linea endovenosa infetta.

La sensibilità e la specificità complessive della scintigrafia con 111In-IgG erano rispettivamente dell'81% e del 69%. Il valore predittivo positivo era del 69% e il valore predittivo negativo era dell'82%. Quindi una scansione positiva aumentava la probabilità di trovare la causa della febbre e una scansione negativa escludeva una componente infiammatoria con un alto grado di certezza.

Procedure invasive:

La resa della biopsia epatica e del midollo osseo senza anormalità di laboratorio che suggeriscono una patologia sottostante si è dimostrata diagnostica solo nel 15% dei casi. La diagnosi in meno della metà dei casi di FUO è risultata dalla biopsia escissionale, dalla biopsia dell'ago o dalla laprotomia.

La resa è migliore quando le biopsie sono fatte sotto guida CT o mentre si esegue una laprotomia. La laparotomia esplorativa in assenza di caratteristiche localizzative è inusuale in questi giorni e un'alternativa meno traumatica è la laparoscopia.

Trattamento dei pazienti con FUO:

Se vi è un alto sospetto clinico senza altre indagini positive, viene indicato uno studio terapeutico, ad esempio clorochina nelle aree endemiche per la malaria; farmaci anti-tubercolari ad alto sospetto clinico di tubercolosi.

Se tutto il lavoro è negativo, le caratteristiche cliniche non sono caratteristiche per delineare una malattia specifica, quindi viene somministrato acetaminofene o aspirina in dosi massime. Se la febbre persiste, si può provare l'ibuprofene o l'indometacina e si raccomanda una periodica rivalutazione periodica ogni 4-6 mesi.