Approccio alla gestione della diarrea cronica

Approccio alla gestione della diarrea cronica di Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Introduzione e definizione:

La diarrea è meglio definita come una maggiore liquidità o una diminuzione della consistenza delle feci solitamente associate ad un aumento della frequenza a più del normale. Poiché la normale frequenza delle feci varia tra i diversi individui, è difficile definire un limite superiore della frequenza normale dei movimenti intestinali nella popolazione generale. La diarrea acuta di solito si risolve entro 2-3 settimane. Qualsiasi diarrea che dura per più di 3 settimane è etichettata come "diarrea cronica".

Meccanismi patogenetici della diarrea:

Poiché l'importante anomalia delle feci nella diarrea è un aumento della quantità di contenuto di acqua nelle feci, c'è sempre qualche anomalia nell'assorbimento o nella secrezione di acqua nel lume intestinale. Normalmente 9 L di fluido entrano nel tratto GI ogni giorno.

un. 2 L per ingestione diretta

b. 1 L come saliva

c. 2L come succo gastrico

d. 4L come secrezioni delle vie biliari, del pancreas e dell'intestino tenue.

Durante il passaggio attraverso l'intestino tenue, da 4 a 5 L di liquido viene riassorbito nel digiuno e da 3 a 4 L nell'ileo; 800 ml sono assorbiti nel colon. Quindi, nel complesso, circa 200 ml / die vengono escreti con le feci. Può verificarsi un aumento della fluidità delle feci a causa della funzione squilibrata dell'intestino tenue o crasso. Clinicamente è relativamente più facile scoprire se la diarrea è di origine intestinale piccola o grande. Pertanto è meglio classificare le cause della diarrea cronica sulla base di disfunzioni dell'intestino tenue o di grandi dimensioni.

fisiopatologia:

Piccola diarrea intestinale:

Le importanti funzioni dell'intestino tenue sono:

un. Digestione e assorbimento dei nutrienti (proteine, carboidrati, lipidi)

b. Assorbimento di acqua ed elettroliti

La digestione del cibo, sebbene si verifichi nell'intestino tenue, è aiutata dalla secrezione della bile dal fegato e dalle secrezioni pancreatiche. Normalmente i processi integrati di digestione e assorbimento comprendono una fase luminale in cui grassi, proteine e carboidrati alimentari sono idrolizzati e solubilizzati, in gran parte da secrezioni pancreatiche e biliari; una seconda fase o mucosa in cui si verifica l'idrolisi terminale di carboidrati e peptidi e i grassi vengono processati e quindi confezionati per l'esportazione cellulare; e infine, una fase di rimozione, in cui i nutrienti assorbiti entrano nella circolazione vascolare o linfatica.

I meccanismi che possono portare alla diarrea a causa di anomalie del piccolo intestino sono:

un. Eccessivo carico osmotico nell'intestino che porta a un eccesso di liquido nel lume

b. A causa della secrezione del liquido isotonico nell'intestino

c. Aumento della motilità dell'intestino

d. Aumento dell'essudazione del fluido nell'intestino

Clinicamente è il primo meccanismo, da solo o in combinazione con altri meccanismi, è responsabile per la comparsa di diarrea cronica di origine intestinale.

Diarrea intestinale grande:

Le importanti funzioni dell'intestino crasso sono:

un. Assorbimento di acqua in eccesso ed elettroliti dal contenuto luminale rendendo le feci più solide

b. Secrezione di muco che lubrifica il passaggio delle feci

Così i meccanismi comuni di diarrea dell'intestino crasso sono:

un. Diminuzione dell'assorbimento di acqua ed elettroliti

b. Motilità alterata

c. Eccessivo essudato di liquido dalla mucosa infiammata del colon

Approccio diagnostico ai pazienti:

Quando ci si confronta con un paziente con "diarrea cronica", è necessario rispondere alle seguenti domande: A. La diarrea è di origine intestinale piccola o grande?

Le caratteristiche cliniche che sono utili per differenziare questi due tipi di diarrea sono le seguenti:

B. Qual è la causa della diarrea dell'intestino tenue:

Ogni volta che c'è una malattia organica del piccolo intestino, il mal assorbimento è quasi sempre presente con conseguente diarrea osmotica. Insieme a questo, c'è un elemento di iper-secrezione e motilità alterata.

Nella maggior parte delle malattie dell'intestino tenue associate all'infiammazione attiva, la malassoluzione è il meccanismo predominante coinvolto mentre l'essudazione contribuisce molto poco alla causa della diarrea.

Il termine diarrea secretoria si riferisce alla diarrea causata dal trasporto anormale degli ioni nelle cellule epiteliali intestinali. Il meccanismo secretorio opera principalmente nella diarrea acuta, mediata da varie entero-tossine.

Raramente esiste una diarrea secretoria cronica che può essere mediata da:

un. Farmaci come l'abuso di lassativi, aminosahcylati utilizzati per la malattia infiammatoria intestinale.

b. Malassorbimento del sale biliari dovuto a malattia ileale terminale / deconiugazione nella sindrome da sovrasfruttamento batterico.

c. Raramente può esserci un tumore che produce ormoni, ad esempio VlPoma, prodotti cellulari infiammatori di neuropeptidi.

Il test clinico che può differenziare tra diarrea osmotica e segretaria è che il digiuno blocca la diarrea osmotica mentre la diarrea secretoria persiste. Anche l'analisi delle feci rivela che nella diarrea osmotica un gap osmotico che è 2 × (Na + K) è molto inferiore a 290 mOsm \ kg, l'osmolalità del fluido fecale all'uscita dal retto. D'altra parte nelle feci di diarrea secretoria l'osmolalità può essere spiegata principalmente da Na, K e anioni di accompagnamento, e il divario osmotico è quindi piccolo.

In un piccolo numero di pazienti l'aumento primario della motilità può essere responsabile di diarrea cronica da lieve a moderata che di solito persiste durante 48 ore. di digiuno La motilità GI anormale è ampiamente considerata come una potenziale causa di diarrea, la motilità anomala può causare diarrea da lieve a moderata (peso fecale di solito inferiore a 800 g / die), che può persistere durante 48 ore. periodo di digiuno.

La motilità aumentata probabilmente causa diarrea spingendo rapidamente il bolo come fluido attraverso l'intestino, riducendo così il tempo di contatto di questo fluido con cellule epiteliali assorbitive (un processo a volte indicato come "fretta intestinale").

Alcune malattie diarroiche croniche che sono probabilmente o probabilmente causate principalmente o in parte dall'iper motilità sono:

un. Ipertiroidismo

b. Neuropatia diabetica autonomica

c. Postvagotomia e post-colecistectomia

d. Resezione ileale

e. Carcinoma midollare della tiroide

f. Sindrome carcinoide maligna

Le ultime due cause sono molto rare e nelle altre cause, una buona storia clinica di solito fornisce la diagnosi.

Qual è la causa della diarrea osmotica?

La sindrome da mal assorbimento (MAS) è la causa della diarrea osmotica nella maggior parte dei casi (eccetto l'abuso cronico di lassativi osmotici). La sindrome da mal assorbimento è definita come fallimento dell'assorbimento di almeno due nutrienti.

un. MAS può essere dovuto a

b. Malattia della mucosa

c. Malattia pancreatica

d. Sindrome da iperaccrescimento batterico

e. Malattia epatobiliare

f. Post-chirurgica, ad es. Gastrectomia, chirurgia dell'ulcera peptica

Presente Mal-Assorbimento?

I test utilizzati per la conferma di MAS sono:

MAS macronutrienti:

(a) Escrezione di grassi fecali - la normale escrezione di grasso nelle 24 ore è di 6-7gm (6% di assunzione). L'escrezione è molto più elevata nella malattia del pancreas che nella malattia dell'intestino tenue perché la lipasi è prodotta solo dal pancreas.

(b) D-Xylose test-principle del test è che questo pentoso di zucchero viene assorbito passivamente dall'intestino tenue prossimale, non metabolizzato nel corpo ed è escreto immodificato dal rene. Normalmente più del 20% di esso viene escreto nelle urine nelle prime 5 ore di ingestione. Il test anormale è indicativo di malassorbimento a causa di una malattia del piccolo intestino.

MAS micro-nutrienti:

(a) Calcio siero, zinco, magnesio, acido folico e ferro; valori più bassi di questi minerali possono essere trovati in diversi disturbi malassorbici.

(b) Test di Schilling per l'assorbimento della vitamina B ₁₂ .

Qual è la causa del malassorbimento?

(un) Diagnosi di piccola malattia intestinale:

(1) Studi sul contrasto al bario (Bario Pasto Follow Through e Enteroclysis), segni non specifici di malassorbimento osservati nello studio Ba MFT sono la flocculazione del bario e la frammentazione e la segmentazione. Gli studi possono anche mostrare anomalie morfologiche come stenosi, fistole, anelli ciechi, ecc.

(2) Piccola biopsia intestinale (Jejunal / duodenale distale) - la biopsia deve essere eseguita in tutti i casi di diarrea dell'intestino tenue. La malattia diagnosticata sulla biopsia è riportata nella Tabella 1

(b) Diagnosi di pancreatite cronica:

I. Test della funzione pancreatica:

un. test della secretina

b. test di bentiromide

c. test del pancreolaurile

d. test pasto di Lundh

e. doppio test di schiavitù

II. Prove di morfologia pancreatica:

un. Pianura a raggi X addome per calcificazione pancreatica

b. Addome TC scan

c. ERCP (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica)

d. MRCP (colangio-pancreatografia a risonanza magnetica)

È un pancreas o un intestino tenue causa di mal assorbimento?

I punti di differenziazione tra questi due sono i seguenti:

(c) sindrome da iperaccrescimento batterico:

I test per la proliferazione batterica sono:

un. Cultura dell'aspirato intestinale

b. test del respiro con acido glicocolico

c. "C breath test del xilosio

d. Test del respiro con idrogeno al glucosio.

Qual è la causa della diarrea dell'intestino crasso?

La diarrea dell'intestino tenue è di solito dovuta a una alterata motilità (sindrome dell'intestino irritabile) oa un aumento dell'essudazione da colon infiammato (colite) che può essere infettivo o non infettivo. Caratteristica delle feci nella diarrea del colon è di piccolo volume, acquoso, mescolato con muco con o senza sangue fresco o alterato.

Sindrome dell'intestino irritabile:

Caratterizzato da diarrea associata a pienezza addominale, sensazione di evacuazione incompleta delle feci e normale mucosa del colon

Colite:

L'infiammazione dell'intestino crasso porta alla formazione di una grande quantità di essudato sotto forma di muco e sangue. L'intestino tenue è anche sede di assorbimento dei liquidi (circa 800 ml / giorno). Qualsiasi infiammazione della mucosa del colon ostacola anche l'assorbimento dei liquidi e quindi contribuisce alla diarrea. Inoltre l'infiammazione è anche associata ad un aumento della motilità del colon. Diarrea cronica a causa di colite può essere causata da

(i) cause infettive:

un. Tubercolosi

b. schistosomiasi

c. Campylobacter e Yersinia (solitamente diarrea acuta)

(ii) Non-infettivo:

un. Malattia intestinale infiammatoria

b. colite microscopica e collagene

c. colite ischemica

d. colite da radiazioni

e. diverticolite

f. farmaci (FANS, oro, penicillamina, salicilati)